100%。
宣教、交接班时健康指导， 评分的准确性。 方法，提
4. 损 害 最 3. 护 士 及 病 并签字。2）悬挂防坠床警 3. 调 查 病 人 防 坠 高 护 理
低化 人 防 坠 床 知 示牌。3）正确使用床栏。 床 知 识 的 掌 握 情 工 作 质
识 知 晓 率 4.病人卧床期间应使用床 况。
患者坠床不良事件分析患者坠床鱼骨图原因分析
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病、陪人因素
疾病因素
病人怕遭嫌弃， 自行活动
照顾者重视不足
骨骼肌肉力量不协调 意识、神志不清
感觉反应 能力不佳
坠
病人高估自己能力
认知功能差
或减退
床
病情观察不到位 病房巡视不及时
宣教不到位 减退约 束 具 使
用无效 过度劳累
气垫导致 床垫过高
长不定期抽查防
坠床执行情况。
科室：
日期： 年 月 日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
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发 作流程。 2.病人入院时，责任护士正 士 防 坠 床 工 作 流 织 分 析 2. 检 查 经
生 2. 高 危 病 人 确评估病人坠床的风险。 程的执行情况。 讨论会， 常化。
率 入 院 时 坠 床 3.做好宣教工作 1）实施 2. 护 士 长 检 查 病 不 断 改 3. 巡 视 频
0 风 险 评 估 率 多渠道健康宣教，如：入院 区 护 士 坠 床 风 险 进 工 作 繁化。
护理人员警惕不足
未使用床档
护士因素
其他因素
患
患者坠床 PDCA 循环分析
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目 P：计划
标
D：实施
C：检查
A：处 S：标准化
理
坠 1. 护 理 部 修 1.护士长带领病区护士学 1. 护 士 长 或 质 控 护 士 长 1. 流 程 标
床 订 防 坠 床 工 习并考核防坠床工作流程。 小 组 检 查 病 区 护 定 期 组 准化。
量，杜绝
100%。
栏防止坠床，及时发现和维 4. 考 核 护 士 防 坠 坠 床 的
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4. 正 确 使 用 修损坏的床栏。
床 措 施 的 落 实 情 发生。
床栏，确保床 5.增加以增加巡视次数，加强对 5.护理部、科护士
5.弹性排班。 高危病人的监控。