甲方：

乙方：

丙方：

根据中华人民共和国国务院《农村五保供养工作条例》第六条、《河南省实施〈农村五保供养工作条例〉办法》第七条规定，经本人申请、村委会审查、乡镇（办事处）审核、报区民政局审批备案，确定为五保供养对象，三方签订如下分散供养协议：

1、甲方按照《条例》要求，在吃、穿、住、医、葬（教）方面给予物质帮助。

（1）按规定发放给丙方生活费。

（2）丙方是未成年的,应保障其接受义务教育的权利。

（3）有了法定赡养人、扶养、抚养义务人，且法定义务有赡养、扶养、抚养能力的，或年满16周岁，已结束在校学习生活，有劳动能力，或重新获得稳定生活来源的，或丙方死亡的，经甲方审核上报后，停止其分散五保供养，收回《五保供养证书》。

（4）监督、检查乙方执行协议。

2、乙方应安排丙方所在的村组义务为丙方承担日常生活照料。

（1）对生活自理有困难的五保户，委托包户扶养，确实找不到包户扶养人的由村委会扶养。

（2）对未成年五保户的个人财产由甲、乙、丙方亲属共同清点、登记造册（财产清册附本协议之后，备查），委托看管，按规定停止五保供养时，丙方个人原有财产及时交还本人。

（3）监督村委托包户抚养人对丙方日常的生活照料。

（4）丙方被委托包户扶养人无正当理由（除死亡、因病、因残等原因丧失扶养能力的）不得终止扶养丙方。包户抚养人确实无能力扶养丙方，应当及时交还丙方个人原有财产。

3、丙方应遵守党和国家的有关政策法规,服从住地组织的管理，遵守村民公约。

（1）有权向甲方索取规定的生活费。供养费由丙方凭《五保供养证》按季定期向甲方或甲方指定的地点领取。

（2）个人财产和承包责任田地，在签订本协议之前，由甲、乙、丙三方共同清点、登记造册。（3）个人财产本人可继续使用，但不得自行处理，个人责任田地由乙方代管，实行转包代租，所得收益由乙方建帐管理，不得挪作它用，主要用于丙方应急开支。

（4）去世后，乙方要即时送到商丘市殡仪馆进行火化。甲方一次性支付丙方原享受的一年供养金给乙方,作为丧葬补助费。其遗产（包括责任田、宅基地等）归社会所有。

4、本协议仅限丙方分散五保供养期内有效，如丙方要求供养形式变更，经甲、乙两方申请、审核上报，区民政局审批后，另外签订相关协议执行。

5、本协议未尽事宜，可甲、乙、丙三方协商解决。

6、本协议自甲、乙、丙三方签名、盖章之日生效，到丙方死亡善后事宜处理完毕、重新获得稳定生活来源停止享受分散供养日、丙方供养形式变更之日、年满周岁，已结束在校学习生活，有劳动能力停止享受分散供养时终止。

7、三方应共同遵守本协议，需更改协议内容或中途解除协议，应三方协商解决。

8、本协议一式五份，甲、乙、丙三方各执一份，受委托包户扶养(看管)人一份，区民政局留存一份。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：丙方（签名）：

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