附件5《流动人口婚育证明》申请表
NO：
姓名
性别
出生年月
照片
婚姻状况
是否签订流动人口计划生育合同
身份证号
联系电话
户籍所在地
市（州）县（市、区）（镇）街村（社区）
申请人流向
省市县（市、区）街（镇）村（社区）
（以下栏未婚者暂不填写）
配偶姓名
出生年月
身份证号
户籍所在地
市（州）县（市、区）乡（镇）街村
子女姓名
性别
出生年月
政策内外
处理结果
备注
采取何种避孕节育措施
时间施术单位外出前“查”时间结果检查单位
申请人所在村（居）委会意见
公章
负责人签字年月日
申请人户籍所在地县（市、区）或乡（镇、街）计生部门审批意见
公章
负责人签字年月日
《婚育证明》编号：
湖北省人口计生委制
填表说明
1、申请人基本情况栏由申请人本人填写；
2、“申请人所在村（居）委会意见”由村（居）委会对申请人所填基本情况进行审查后填写，说明申请人婚育情况、社会抚养费征收、避孕节育措施落实相关情况；
3、用黑色、蓝色墨水或中性笔填写，字迹清楚；
4、凭本申请表发放《流动人口婚育证明》；
5、本表一式二份，由村（居）委会、乡（填）或街道办事处各存档1份。