急诊与灾难医学一、绪论1.急诊医学与灾难医学的基本概念是什么？急诊医学是一门临床医学专业，贯穿在院前急救、院内急诊、急危重病监护过程中，现场急救、创伤急救、急病（症）的救治、心肺复苏、急性中毒、理化及环境因素损伤，以及相关专科急诊的理论和技能都包含在其科学范畴中。

医院急诊是EMSS中最重要而又最复杂的中心环节。

灾难医学是指因灾害事故中涉及人员伤亡而必须迅速实施的医疗救援，包括对灾害的预见、预防和准备，灾害现场伤员的解救和医疗急救，重大灾害后卫生防疫，如饮水卫生、营养以及适时的心理危机干预等。

2.急诊为何要根据病情分为5类？在实际工作中有何意义？I类急需心肺复苏或生命垂危患者：要分秒必争的立即抢救；II类有生命危险的危重患者：应在5-10分钟内评估病情和进行急救；III类暂无生命危险的急诊患者：应在30分钟内经急诊检查后，给予急诊处理；IV类普通急诊患者：可在30分钟至1小时内给予急救治疗；V类非急诊患者：可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治。

提高急诊工作效率和充分利用资源。

3.急诊与灾难医学的基本原则和专业特点是什么？急诊医学要强调“救人治病”的原则，即抢救生命作为第一目标。

灾难医学的原则是“先抢后救”，强调在灾难条件下，先使伤员脱离危险环境，再进行必要的急救。

特点：1.危重复杂性；2.时限急迫性；3.病机可逆性；4.综合相关性；5.处置简捷性。

4. EMSS的特点是快速、合理、高效。

5.院前急救的反应时间按国际要求为5~10min。

6.院前心脏骤停的复苏成功率是评价急救效果的主要客观指标之一。

二、急性发热1.急性发热中，判断疾病危重程度的临床依据是什么？患者的一般情况、生命体征、感染的部位、基础疾病及病程的进展速度、并发症及其预后。

2.急性发热患者的病史采集和体格检查应遵循什么原则？1.“有的放矢”的原则2.“重复”的原则3.急性发热的急诊处置原则有哪些？对生命体征稳定的低热和中等度发热，应在动态观察体温的同时积极查找病因；对高热和超高热应在查找病因的同时予以积极降温和对症处理，以稳定病情和缓解患者的痛苦；对生命体征不稳定的急性发热患者应在动态观察的同时立即开始经验性治疗。

4.急性发热时出现神志改变、呼吸窘迫、血流动力学异常，提示病情严重5.感染发热应先采集培养标本，再进行经验性抗生素治疗三、意识障碍与抽搐1.晕厥的定义、分类及其临床特点是什么？晕厥又称昏厥，是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失，其特点是突然、短暂和自行完全恢复。

一般不超过20s,少数持续数分钟分类：1）神经反射性晕厥：血管迷走神经性晕厥、情境性晕厥、颈动脉窦性晕厥、非典型晕厥；2）直立性低血压晕厥：原发自主神经异常性晕厥、继发自主神经异常性晕厥、药物诱导的低血压、低血容量；3）心源性晕厥：心律失常、器质性心肺疾病。

特点：1）前驱期：部分患者晕厥发作前可出现头晕及周身不适、视物模糊等先兆；2）发作期：大多数晕厥无先兆症状而突然出现意识丧失。

个别晕厥可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大等，发病特点为迅速，发作时间短暂，大多不超过20秒；3）恢复期：患者苏醒后定向力和行为随即恢复正常。

2.要寻找晕厥的原因，应从哪些方面考虑？神经反身性晕厥1.血管迷走神经性晕厥：如情绪异常（恐惧、疼痛、医疗器械检查、晕血）引起的晕厥及立位性晕厥；2.情景性晕厥：如咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激、排尿后、运动后、饱餐后等；3.颈动脉窦性晕厥：颈动脉窦受挤压（见于肿瘤、衣领过紧）；4.非典型晕厥：诱因不明、症状不典型。

直立性低血压晕厥1.原发自主神经异常性晕厥：单纯性自主神经调节紊乱、脑萎缩、帕金森病、痴呆症等；2.继发自主神经异常性晕厥：糖尿病、淀粉样变性、尿毒症、脊髓损伤等；3.药物诱导的低血压：酒精、血管扩张剂、利尿剂、抗抑郁药、吩噻嗪类药物等；4.低血容量：大汗、出血、腹泻、呕吐等。

心源性晕厥1.心律失常：心动过缓、病态窦房结综合征——慢-快综合征、房室传导系统病变、起搏器故障、快速房颤、室上性或室性心动过速、药物致心律失常；2.器质性心肺疾病：心脏瓣膜病、AMI或急性缺血、肥厚型心肌病、左心房黏液瘤、心包压塞、冠脉先天异常、肺动脉高压、张力性气胸、主动脉夹层、肺栓塞等。

3.面对一个晕厥患者，如何判定是否处于高危状态？1.看病史：重点是晕厥特征、心脏风险因素、伴随疾病和药物使用情况等；2.体格检查：生命体征、心血管和神经系统；3.ECG：所有晕厥患者均需做12导联ECG；4.急诊检查：根据上述检查结果选择直立（倾斜）试验、颈动脉窦按摩、血常规、超声心动图、肺部CT血管成像或V/Q扫描、头颅CT、β-hCG等。

4.低血糖症的病因分类是什么？1.空腹低血糖 1）内分泌异常：胰岛细胞瘤、类癌、垂体前叶功能减退、原发性肾上线功能减退症；2）严重肝病：重症肝炎、肝硬化、肝癌晚期、心力衰竭时肝淤血；3）代谢性没缺陷：I、III、VI、IX型糖原沉着症、果糖-1,6-二磷酸酶缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症。

2.药物性低血糖胰岛素和口服降糖药、酒精过量、水杨酸类、土霉素、磺胺类药物、奎宁、β-受体阻断剂、地西泮药物、苯丙胺、苯海拉明、单胺氧化酶抑制剂和具有降糖作用的中草药。

3.餐后低血糖早期糖尿病、特发性低血糖、胃大部分切除、胃空肠吻合等。

4.其他Somogyi效应、亮氨酸过敏、遗传性果糖不耐受症、半乳糖血症。

5.低血糖症的临床表现是什么？1.自主神经反应症状由于肾上腺素或去甲肾上腺素过量分泌而引起的低糖血症以自主神经反应症状为主，如饥饿、乏力、出汗、面色苍白、焦虑、颤抖、颜面以及手足皮肤感觉异常、皮肤湿冷、心动过速等。

2.中枢神经症状由于中枢神经功能障碍引起的症状，并随低血糖时间延迟和加重，表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍、行为异常和嗜睡，严重者可出现癫痫发作、意识障碍，直至昏迷等。

3.低血糖症的特殊表现1）未察觉低血糖综合征 2）Somogyi现象 3）低血糖后昏迷。

6.低血糖症如何诊断与治疗？根据低血糖症状、发作时血糖<2.8mmol/L和静脉补糖后症状迅速缓解（Whipple三联征）即可诊断低血糖症。

如怀疑餐后低血糖反复发作，应特别注意胃部手术史、糖尿病史和胰岛β-细胞瘤的存在。

此外，对能加重低血糖发作的药物要予以足够重视。

1.立即检测血糖和（或）血胰岛素。

2.对昏迷者补充葡萄糖，首剂静脉注射50%葡萄糖40～60ml，然后继续用5%～10%葡萄糖静脉滴注，大多数患者迅速清醒。

中枢神经系统血糖恢复正常的时间滞后于其他组织，输注葡萄糖时间应持续数小时，以免再次发生低糖血症。

老年人可能需要数天才能完全恢复。

轻度低血糖症患者给予含糖饮料、进食高碳水化合物即可纠正。

果糖不能有效通过血脑屏障，故不能用于纠正低糖血症。

过量口服降糖药所致的低血糖补糖时间应予以延长，并应连续监测血糖。

迟发型低血糖可在24小时后发作，因此，对于此类患者至少应留院观察24小时甚至更长。

3.胰高血糖素适用于不能迅速建立静脉通道的患者。

可根据需要选择1～2mg肌内注射或1mg静脉滴注，30～60分钟后后可重复使用。

本品对糖原缺乏、酒精性低血糖症无效。

4.至少每2小时检测血糖一次。

5.低血糖昏迷的治疗对可能存在脑水肿患者，应在维持血浆葡萄糖正常浓度的同时脱水治疗，静脉滴注甘露醇200ml，于20分钟内注射完毕，或者静脉注射地塞米松10mg，或者两者联用。

6.病因治疗患者恢复后应尽快查明低血糖的病因和诱因，治疗原发病和消除诱因为7抽搐的分类.抽搐发作的特点是什么？痫性抽搐、高热性抽搐、低钙性抽搐、不明原因抽搐、假性抽搐突然发作持续短暂意识改变无目的性活动不能被唤醒抽搐发作后状态8.抽搐持续状态的处理原则是什么？首要原则：立即制止抽搐。

1.地西泮2.苯巴比妥钠3.鼻饲或畏服抗癫痫药4.处理脑水肿，以25%甘露醇250ml5.纠正代谢障碍和水、电解质紊乱。

6.吸氧。

7.硫喷托纳8.保持气道通畅。

9.对症营养支持，纠正内环境紊乱。

9.癫痫全身强直-阵挛发作持续状态的药物选择有哪些？地西泮、苯巴比妥钠10.癫痫持续状态：是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30分钟以上不自行停止。

11.诊断不明晕厥应满足以下四个条件A晕厥两次或者以上B病史和查体排除心脏和神经系统异常C脑电图、24小时动态心电图、心电图、头颅ct不能显示晕厥病因D心脏电生理检查无异常。

四、呼吸困难1.导致急性呼吸困难的常见病因有哪些？1.肺源性：1）上呼吸道疾病咽喉壁脓肿、扁桃体肿大、喉及气管异物、喉头水肿或肿物。

2）支气管及肺部疾病3）感染性疾病急性支气管炎、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、肺结核。

4）过敏或变态反应性疾病支气管哮喘、过敏性肺炎、热带性嗜酸性粒细胞增多症。

5）肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞。

6）胸膜腔疾病自发性气胸、大量胸腔积液、胸膜炎。

7）胸廓及纵膈疾病呼吸肌及膈肌麻痹、急性纵膈炎、纵膈气肿。

2.心源性：急性左心衰、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、严重心律失常。

3.中毒性一氧化碳、有机磷杀虫药等药物中毒及毒蛇咬伤等。

4.血液和内分泌系统疾病重度贫血、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒。

5.神经精神性呼吸困难严重颅内病变、癔症。

2.支气管哮喘与急性左心衰的临床鉴别要点有哪些？1．起病年龄：前者支气管哮喘婴幼儿时期多，后者多见于中老年人；2．病史：前者哮喘发作病史、其他过敏疾病或过敏史、家族史，后者高血压、冠心病、糖尿病、风心病以及多次心衰史；3．发病季节：前者多有季节性，后者不明显；4．诱因：前者接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入非特异性刺激物，后者感染、劳累、过量或过快输液；5．体征：前者呼气相延长，双肺弥漫性哮鸣音，后者双肺底湿哕音、左心扩大、奔马律、心脏杂音；6．缓解办法：前者脱离过敏原、吸入平喘药，坐起，后者应用快速洋地黄、利尿剂、扩血管药物；7．心电图：前者可有一过性肺型P波，后者心律失常或房室扩大；8．超声心动图：支气管哮喘正常，急性左心衰竭心脏解剖学上异常。

3.自发性气胸的临床分型及诊断要点有哪些？分型：1.开放性气胸2.闭合性气胸3.张力性气胸。

诊断要点：1.既往胸部X线检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变。

2.突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。

患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，叩诊鼓音，肝浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失。

3.发病时胸部X线检查是诊断气胸最准确和可靠的方法。

典型自发性气胸诊断不困难。

继发性气胸患者可因原有基础疾病而影响诊断，因此，对临床不能用其他原因解释或经急诊处理呼吸困难无改善者，需要考虑自发性气胸的可能。

因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处行诊断性穿刺。