妊娠肝内胆汁淤积症的风险评估
• 慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬 变、非乙醇性胰腺炎、有口服避孕药诱导的肝内 胆汁淤积症病史者； • ICP家族史； • ICP病史； • 双胎妊娠； • 人工授精妊娠； • 孕早期保胎患者？
• 中国-妊娠肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）
妊娠肝内胆汁淤积症的备孕期及孕期管理
• 备孕期积极治疗原发疾病； • 患者教育、告知ICP相关症状、尽早筛查； • 产前检查应常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者即测定并动 态监测胆汁酸水平变化； • 有ICP高危因素者，孕28-30周测定总胆酸和肝功能，结果 正常者于3-4周后复查； • 总胆汁酸水平正常，但存在无法解释的肝功能异常应密切 随访，每1-2周复查1次； • 无瘙痒症状者及非ICP高危因素，孕32-34周常规测定总胆 酸水平和肝酶水平。
•
中国-妊娠肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）
妊娠风险评估与管理
• 理念：充分评估—风险预警—应急预案 • 目的：指导正常妊娠 筛查/转诊/处理高危妊娠 • 对象：孕妇/胎儿/家属 • 时间：孕前—孕期—围分娩期—产后
高危孕产妇的筛查流程
备孕期管理
• • • • 妊娠并发症史——产科门诊 评估再发风险 预防再发 改善预后
备孕期管理
• 二、系统管理慢病 高血压、心脏病、肾脏病及贫血等 • 三、饮食/营养管理 叶酸/钙/铁/DHA • 四、体重管理 • 五、妊娠间隔时间咨询 • 六、规划孕期产检 产检频率/内容
重要营养素的补充
• 孕前3个月补充叶酸0.4-0.8mg/d，或含叶酸的复合维生素 • 既往生育过神经管缺陷儿的孕妇，则需每天补充叶酸4mg， 继续补充至孕3个月 • 妊娠14-19+6周开始常规补充钙剂0.6-1.5g/d • 非贫血孕妇，如血清铁蛋白＜30ug/L，应补充元素铁 60mg/d • 诊断明确的缺铁性贫血，应补充元素铁100-200mg/d • FAO专家委员会和国际围产医学专家委员会建议孕妇和乳 母每日摄入DHA不少于200mg
中国-复发性流产诊治的专家共识（2016）
复发性流产的孕期管理
• 备孕期及孕期治疗基础疾病 • 宫颈机能不全—宫颈环扎术 • 低分子肝素 适应症主要是抗磷脂综合症、易栓症、自身免疫性疾病。 对于不明原因反复自然流产、反复生化妊娠和反复种植失 败患者使用低分子肝素能否改善妊娠结局尚缺乏依据。 对于合并高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病等病程较长、有 可能存在血管内皮损伤的反复自然流产患者可以适当应用， 但疗程有待临床验证。 临床上应避免超适应症和超大剂量使用。
早产史的备孕期及孕期管理
• • • • • • • • 备孕期消除危险因素 备孕年龄、妊娠间隔、调整BMI、戒烟戒酒 避免不必要的宫颈手术及宫腔操作 口腔检查及治疗 治疗阴道炎症 孕期针对高危孕妇定期监测宫颈管长度 孕激素 宫颈环扎（基于病史的环扎术、基于超声环扎及紧急环扎）
• 中国-早产临床诊断与治疗指南（2014）
7-11.5
18.5-24.)
0.28(0.23-0.33)
≥30
5.0-9.0
0.22(0.17-0.27)
妊娠间隔
• 妊娠间隔小于18个月或者长于59个月可导 致早产、低出生体重及小于孕龄儿风险增 加； • 妊娠间隔短可能增加急产风险，降低难产 风险； • 妊娠间隔短增加孕前肥胖、妊娠期糖尿病 风险，降低子痫前期风险； • 对于前次剖宫产妊娠间隔短增加子宫破裂 风险。
• 中国-孕前及孕期保健指南（2018） • 中国-妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南（2014） 中国-中国孕产妇及婴幼儿补充DHA的专家共识（2015）
•
孕期体重增长建议（单胎）
孕前BMI
＜18.5
推荐孕期体重 推荐孕中晚期每周 增长（kg） 体重增长（kg） 12.5-18 0.51(0.44-0.58) 11.5-16
• 中国-妊娠高血压疾病诊治指南（2015）
妊娠期高血压疾病史的备孕期及孕期管理
备孕期及孕期管理 全面评估病情，积极治疗相关疾病 饮食调节及体重管理 合理补钙 预防性使用阿斯匹林 定期高质量产检
• • • • •
•
中国-妊娠高血压疾病诊治指南（2015）
妊娠期高血压疾病的预防-阿司匹林
• • • • 对子痫前期高风险的孕妇从孕12-28周（最好孕16周前） 运用81mg/d的阿司匹林直至分娩 对子痫前期多个中度风险的孕妇可考虑使用阿司匹林 不推荐将阿司匹林运用于既往不明原因死胎但没有子痫前 期危险因素的患者 • 不推荐应用阿司匹林预防FGR • 不推荐应用阿司匹林预防自发性早产 • 不推荐应用阿司匹林预防早期流产
死胎史的相关咨询
告知死胎史患者 • 死胎可能的原因、复发的风险及可能的预防措施； • 做好备孕工作，包括戒烟； • 控制体重增长； • 如果存在严重心理疾患建议推迟受孕； • 6个月内再次妊娠绝对风险不高； • 详细的再次妊娠计划
死胎史的相关咨询
• • • • • 死胎史患者再次妊娠后 详细阅读复习相关病史； 建议定期产检； 筛查妊娠期糖尿病； 对可疑胎儿生长受限病史者孕期使用超声定期评 估胎儿生长状况； • 建议产科专家门诊； • 注意分娩地点； • 应该结合死胎发生孕周、之前产时监护情况及引 产安全性考虑孕妇计划分娩的要求
早产的风险评估
• • • • • • • • • • • • • 晚期流产/早产史者 孕中期阴道超声检查发现宫颈缩短＜25mm的孕妇 有宫颈手术史：宫颈锥切、LEEP刀治疗后 子宫发育异常者 孕妇年龄过小或过大者：孕妇＜17岁或＞35岁 妊娠间隔过短的孕妇：短于18个月 消瘦孕妇：体质量指数＜19kg/m2或孕前体重＜50kg 接受辅助生殖技术后妊娠 多胎妊娠 胎儿异常、羊水过多或过少者 有妊娠并发症/合并症者 有烟酒嗜好或吸毒的孕妇 阴道炎症（细菌性阴道病） • 中国-早产临床诊断与治疗指南（2014）
胎儿生长受限的孕期管理
• 具有子痫前期高风险患者使用阿司匹林 孕16周 之前使用 • 饮食调整、补钙、补充孕激素—没用 • 戒烟 • 抗凝治疗可能对于高危患者有用，但因副作用大 不推荐使用 • 尽早诊断 • 严密监护 • 使用地塞米松及硫酸镁 • 适时采用适宜手段终止妊娠
复发性流产的风险评估
妊娠合并糖尿病史的孕期管理
• • • • • 饮食指导 体重管理 尽早完成OGTT 建卡、孕24-28周、孕晚期OGTT 母胎状况评估 孕妇：体重增长、血糖水平、尿酮体、糖化血红蛋白、警 惕PIH 胎儿：生长发育 PGDM及孕早期持续尿酮体阳性应注意胎儿有无畸形
•
中国-妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）
中国-低分子肝素防治自然流产中国专家共识（2018）
死胎史的风险评估及孕期管理
• 全面分析死胎原因 • 孕妇因素：严重妊娠合并症和并发症，如妊娠期高血压疾 病、妊娠合并糖尿病、ICP、心血管疾病和抗磷脂综合症 等；子宫局部因素：如子宫畸形和子宫破裂等 • 胎盘及脐带因素：如前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂、脐 带缠绕、脐带血栓、急性绒毛膜羊膜炎等 • 胎儿因素：如FGR、胎儿严重畸形、宫内感染、严重遗传 性疾病、TTTS、TAPS、sIUGR、胎儿溶血、胎母输血等 • 近50%死胎找不到确切原因
• 定义：3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发 性流产，连续发生2次流产应重视并予评估 • 病因： 主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、 免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因 素等 • 孕12周以前早期流产病因 多由遗传因素、内分泌因素、生殖免疫功能紊乱及血栓前 状态等所致
常见妊娠并发症再次妊娠风险 评估及孕期管理
妊娠管理
高危妊娠管理
孕前咨询
产前检查
产时监护
产后复查
孕前咨询（备孕期管理）
• 妇产科医生具备丰富的专业知识及技能 • 妇产科医生具备敏锐的风险预警观念 • 备孕妇女主动咨询的意愿
备孕期管理
• 一、多科协作、充分评估
遗传性疾病——遗传咨询门诊 如唐氏综合症妇女、地中海贫血妇女 内科疾病——专科门诊 如高血压、糖尿病、心脏病 传染性疾病——传染病门诊 如艾滋病、乙肝及梅毒患者
常见妊娠并发症
• • • • • • • • 妊娠期高血压疾病 妊娠合并糖尿病 早产 胎儿生长受限 晚期流产 早期流产 死胎/新生儿死亡 妊娠肝内胆汁淤积症
妊娠期高血压疾病风险评估
• • • • • • • • • 危险因素 年龄≥40岁 BMI≥28kg/m2 子痫前期家族史（母亲或姐妹） 既往子痫前期病史，以及存在的内科病史或隐匿存在（潜在）疾病 （包括高血压病、肾脏疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系统性红斑 儿狼疮、抗磷脂综合症等） 初次妊娠 妊娠间隔≥10年 此次妊娠收缩压≥130mmhg或舒张压≥80mmhg（孕早期或首次产前 检查时）、孕早期24h尿蛋白定量≥0.3g或尿蛋白持续存在（随机尿蛋 白≥++1次及以上） 多胎妊娠
妊娠合并糖尿病的风险评估
• • • • • • • • • • 肥胖（尤其是重度肥胖） 一级亲属患2型糖尿病 GDM史或巨大儿分娩史 多囊卵巢综合征 孕早期空腹尿糖反复阳性 孕期反复发作VVC 不明原因死胎死产史 羊水过多 大于孕龄儿 孕期体重增长过多 •
中国-妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）
中国-复发性流产诊治的专家共识（2016）
复发性流产的风险评估
• 孕12-28周之间流产，胚胎停止发育： 多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常（包括羊水、 胎盘异常等）、严重先天性异常（如巴氏水肿胎、致死性 畸形等） • 孕12-28周之间流产，胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有 生机者，多数是子宫解剖结构异常所致，根据具体情况又 可分为两种： 1.宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩，其病因主 要为子宫颈机能不全； 2.先有宫缩，再出现宫口开大或胎膜破裂，其病因多为生 殖道感染，胎盘后血肿或胎盘剥离等