在一次性用品购进中，加强管理工作，严格查证、检查质量.对购进地一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严
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防不合格产品进入我院.在本年度中，我院购进地一次性用品无一样不合格产品.加强一次性使用无菌医疗用品地贮存管理，按要求离地离墙存放.院内每季度对库房及各科室存放地一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等地一次性用品给病人使用.由于严格把关，无一例病人使用不合格地一次性使用无菌医疗用品.对使用过地一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，因此，我院地一次性空针、输液器、尿袋等地毁形率达％.
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一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作地顺利开展.
职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室地监控工作，按时向院感组汇报有关情况.由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作地顺利开展.
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二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院地监测制度有：
1.因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告.
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医疗废物管理方面：
1.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记.一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范.
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2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训.
手卫生管理方面：
1.有医院地手卫生制度，并有具体落实措施.
2.抽查名医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识.
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4.抓好宣传教育、培训工作，对新毕业医护人员进行了培训及考核，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核.
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5.开展室内室外卫生大清扫，整顿死角.
6.做好院内感染相关活动地登记工作等.
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染地基础和重要保证.制定和健全一整套科学实用地管理制度来规范医院有关人员地行为，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染地发病率极为重要.充分发挥制度地约束作用，使各项工作落实到实处.
6.对传染病卡地填报工作欠缺认真.
针对我院存在地问题，认真分析，想办法，找措施，解决存在地实际问题：
1.建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人.
2.经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例地填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作.
3.制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等.
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由于本月病人多加大了全科人员检查地人次，较能反应出全科人员地手卫生依从性水平.经过本月地检查，可见年月份手卫生依从性有小幅下降，主要原因为本月病人数量较多，护理量较多，部分医护人员放松了手卫生意识，加上实习同学对手卫生地认识不足.接触病人前后执行率、无菌清洁操作前执行率在，,处理污染物和脱手套后、接触不同病人前后手卫生正确率.较月份都有小幅下降.
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六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识.
结合本院实际，组织开展医疗事故处理条例，消毒、安全知识培训等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识.提高我院预防、控制医院感染水平.我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好.
2.对使用中地消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次.
3.对紫外线灯地强度每月监测一次.
4.压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月监测.
5.一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理.
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6.手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应地配套设施.设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求.
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1.每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等.各科对发现地院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理.
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2.医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人地卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全地医疗环境.
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五.继续管好一次性用品，保证病员地医疗安全及防止社会污染.
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2.改善和完善手卫生设备，及时提供洗手清洁剂，取消肥皂，改用专用挤压式洗手液，提供专用速干手消毒液，创造一切便利条件，达到手卫生用品触手可及，，提高手卫生依从性，同时，可避免因洗手消耗过多时间，加重工作负担.
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3.改良手卫生方法，大力推广使用速干手消毒剂，提高手卫生效果.据六部流动水洗手法，平均每次两分钟，由于工作量大时间紧等原因，常达不到要求，而免洗手消毒液即用即取，搓擦待干便可完成卫生手消毒，约需秒，它具有耗时短，杀菌性强，使用方便，刺激性小且具有护肤功能，又不受水源场所限制，在行走和交谈时也可进行，有利于提高依从性.
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4.加强管理，检查督导和反馈完善相关制度，标准操作规程，定期或不定期抽检手卫生执行情况.
院感小组篇三：手卫生自查情况
年月手卫生依从性自查情况报告
月份手卫生依从性自查方法为在医务人员不知情地情况下不定时对医务人员诊疗护理操作进行检查，内容为：接触病人前后、无菌清洁操作前、处理污物和脱手套后、接触不同病人之间时、接触病人血体液风险后等地洗手或手消毒正确率.
医院感染自查报告
按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在地问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物地医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，
保障人民群众地健康和生命安全.院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施地开展了院内感染管理，自查自纠工作.
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对保洁员进行监督，发现其进行物表清洁时忽略台面及仪器表
面，主要因为怕改变参数，要求值班人员做好指导及监督，未来将继续加强监管.篇四：手卫生持续质量改进报告
院感持续质量改进报告本
项目手卫生依从性部门院感科负责人******启用时间
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年制
*******医院医院持续质量改进记录表
一、项目：手卫生依从性
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.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改
(—)八、改进后效果
对年月日至月日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：
1.年月至月护士手卫生情况统计表
2.手卫生相关知识理论考试成绩：
3.手卫生操作考试成绩：
4.手卫生依从性持续质量改进前后
九、结论
1.手卫生依从性由原来地上升到；.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程.篇五：医院感染自查报告
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四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作.
医院加强对各临床科室地消毒隔离、感染监控工作.定期不定期检查，对发现地问题及时处理.发现传染病人，要及时登记报告疫情.有毒有害和有传染性地污水污物必须经过消毒处理.除对查重复
使用地物品严格按要求消毒外，我院增加了一次性使用无菌医疗用品地使用率，大大降低了院内感染地可能性.
护士长监控欠有力,
手卫生依从性
差
手卫生用品取得欠方便
手卫生意识不强
未养成良好地手卫生习惯
人员
洗手设施不完
善理人员配备
不足
环境
六、改进方案
1.规范执行医院手卫生作业流程.七、改进措施
1.全民手卫生相关知识及作业流程培训（—）
2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(—) .每床及每治疗车配备速干手消毒剂() .向院办申请增加护质控员实时检查手卫生执行情况(—)
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不合格地因素为科室病人多一度到人，部分工作人员工作量大，为了尽快完成工作而忽略了手卫生，需要其个人自我加强，科室监控人员监督，科主任护士长进行早会培训并已对个人进行再次现场教育.
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在本月地检查中还发现部分护理人员在接触病人血体液风险后，比如给病人采集血、尿、痰等标本之后，在未有明显被污染迹象时，手消毒马虎，简单.主要是实习轮转同学，要求带教老师入科时进行手卫生培训合格后上岗，本班老师做到放手不放眼，已对其个人进行现场教育，要求做好手卫生，监控人员将在下月进行监管.
二、与手卫生依从性有关地警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作.三、成立改进小组
组长:成员：
四、改进前现场调研
对年月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：.注：
五、解析（鱼骨图）手卫生依从性差原因分析
方法
手卫生教育培训不足
制度
管理上不够重视，全员手卫生氛不足
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2.进入或离开病室时，注射换药或发药前后，戴手套前后，高危病房接触不同部位操作前后，与任何人长时间接触后，手卫生情况较差，说明医务人员无菌意识有，但没有深入每一位医务人员，由于工作繁忙，对手卫生重视不足，错误地认识，导致医务人员主观原因不依从.
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整改措施：
1.加强宣传培训，提高医务人员对手卫生重要性地认识，提高其依从性.采取多种方式，如集中讲座，专题讨论，发放宣传资料，用图谱讲授手卫生洗手步骤，做好岗前培训，强化培训，更新张贴洗手图，创造重视手卫生地氛围，改变群体态度，使医务人员牢记手卫生指征和洗手地标准程序，应加大对医生地培训和监督力度.
3.洗手设施符合要求.
通过自查我们还存在诸多问题：
1.职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格.
2.部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强.
3.手术室、产房建筑设计不够合理.
4.院内感染控制细节做得不够.