调查访谈
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责任组长分管多少个病人？ 责任护士分管多少个病人？ 护士长是否清楚责任护士分管的床位、病人？ 责任组长分配组员，护士长能把控全科人员分管情况吗？ 排班能体现对患者的护理是连续、全程吗？ 有空床时如何动态调配？ 有加床时如何动态调配？
涉及条款
由排班表引发的问题……
三、优质护理服务
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手卫生
查对制度 防范跌倒、防范压疮
床旁交接班
危重病人 护理制度
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问： 手术后或入院第几天？ 在哪里做的手术？做的何种手术？ 气管切开时间？ 心电监护监测的指标是多少？ 微泵泵入药液及时间剩余量？ 查看患者皮肤状况，满意。
看： 病历，病程记录未及时完成。
护士在床旁交接班，正遇到医生查房，医护配合、沟通不够……
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涉及条款
医护 晨交班
●晨交班由谁组织？
●人员站位如何定位？ ●交班那么多床号，能记住吗？
昨夜病情有变化的？ ●医生无补充欠妥 ●交接内容的质量？（如手术患者应交哪些内容？）
值班及交接班制度
检查内容、方法及对应条款
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患者十大 安全目标
床旁交接班
6名护理人员床旁交接，谁是交班者和接班者？ 床旁交接班该交什么?接什么？ 检查时患者准备吃饭，护士应该怎么做？ 患者有何高危警示？ 警示标志及预防措施是否到位？ 手消毒液直接放在患者床上、手消毒液的正确 使用？
检查内容、方法及对应条款
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涉及条款
病区走廊
拖布滴水、 地面湿滑、 无警示牌、
清洁工拖走廊的 时间与上班高峰
时段重叠
清洁工具车 毛巾混放，垃
圾混装。
检查内容、方法及对应条款
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涉及条款
晨间护理
3名护理人员服务1 名非危重患者
主要做些什么？ 目的是什么？ 人员如何分工的？
检查内容、方法及对应条款
涉及条款
检查内容、方法及对应条款
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排班表
一、人员配置情况
病人情况
病人总数=95 一级护理=70， 病危=14 昨日手术人数=3 今日手术人数=？
床位情况
固定床位=109 空床数=14 病区床位使用率
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护理人力资源 护士人数=50 休假人数=6
涉及条款
由排班表引发的问题……
二、人员使用情况
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问：早班是做什么的？ 答：理床 问：早班分管的床位，既要7:30-8:00配液，又要分管床位，
如何实现？8:00之后谁来配液体？有配液班为何不从 7:30开始配？中途换人配液，导致同一病人的液体由 多人配置，患者的安全如何保证？ 问：责任组长、责任护士分管的床位，2天一换床位，如何体现连续全程护理？ 答：责任组长管理危重患者。 问：对于责任护士来说，能很快熟悉分管患者情况吗？ 答：……
●手术标示如何执行？何时标记，如何标记？ ●手术安全核查，第二次签字是什么时候签的？ ●传染性疾病的上报途径？如何控制传染源？单间隔离或 安置病房位置？ ●传染病的管理，分类，上报时限？节假日如何处理？ ●非计划再次手术曾作为持续追踪会的案例
检查内容、方法及对应条款
首次护理记录单
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看到各种警示牌， 问护士长：全科有多少高风险患者？
动态评估哪里能看到？ 如果有专科警示牌需求，护理部有没有规范？
医务人员看到检查，没有任何回应……？
检查内容、方法及对应条款
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案例追踪
查阅资料 调查访谈 案例追踪
医生办公室●手术医生授权？再授权？如何执行的？
一、模拟检查的目的、意义 二、模拟检查的组织实施 三、检查路径、内容及对应条款 四、体会与总结
一、模拟检查目的、意义
1、预演练： 对前期等级复审的准备工作进行战前“演练”； 2、找差距： 通过专家模拟检查了解医院目前的状态及存在差距； 3、学方法： 通过专家的模拟检查，了解复审的检查方法和切入点； 4、加步伐： 通过模拟加快推进全院迎接等级复审的意识、步伐； 5、达共识： 形成全院自下而上的以评促建、以评促改、评建并举的共识；
二、模拟检查的组织
3、护理院感组 负责对职能科室和临床、医技科室考核，对手术和有创操作科室考
核主要关注围手术期的管理，包括手术安全核查、切口标识、接送患者 以及院感和手术并发症的预防等；对非手术科室的考核选择护理难度和 护理量大的科室，重点考核在操作过程中患者查对、患者权益、药品使 用和院感预防措施的落实。由此设计出个案和院感系统追踪路径进行考 核。该组也涉及医疗、药事及医院综合管理的有关护理、院感管理层面 的问题
刘丽华、陈红光、李金学、郭建英、唐毅、娄邦秀 医疗、药事、院感：王文英、陈伟、王晋、李艳萍、宁红、李桂蓉、
二、模拟检查的组织
1、综合管理组 重点负责院级高层管理、行政部门、总务后勤保障部门、部分临床
及医技科室的有关情况，承担这部分任务的评审员需要有医院中层以上 管理背景（如正在担任或担任过副院长的管理者是更适宜），且对条款 中所涉及的部门法律法规要了解，重点法规要熟悉其内容。该组也涉及 医疗、护理、药事、院感的医院管理层面的有关问题。
二、模拟检查的组织
2、医疗药事组 负责对职能科室和临床、医技科室考核，对手术科室主要关注手术
授权管理制度，院科两级管理规定具体落实情况，质量管理体系对质量 安全保障如何执行和问题解决的情况；对非手术科室考核重点关注对复 杂、疑难疾病如何实施多科室联合诊治，药品应用及药师的作用。由此 设计出个案追踪路径和药事系统追踪路径。该组也涉及护理、院感及医 院综合管理的有关医疗、药事管理层面的问题。
三、检查路径、内容、方法
巡 视 病 房
2
1
四 部 电 梯
床
旁
医
交
生
接
办
班
公
345
室 6
参
护
加
士
晨
站
交
班
危
重 患 者 护
急 诊 科
理 9
1 0
7
8
抢
二
救
治
车
疗
室
检查内容、方法及对应条款
涉及条款
现场查看
7：30四部电梯
பைடு நூலகம்
拥挤，
无电梯值班员
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急会诊如何保证？
对应条款涉及内容来自于复审办2015-9-15
二、模拟检查的组织
检查时间：2016年7月9日07:30—12:10 受检科室：神经外科、急诊科 指导老师：成翼娟教授（国家卫计委、省卫计委等级医院评审专家、华西医院管理研究所
管理专家、第44届南丁格尔奖章获得者） 陪检人员：
院领导：何梅、杨培 护 理：王海燕、王玉莲、何芳、邱云、李叶萍、曾丹、王晓燕、李红、赵文君、