步骤
纳入
评价 形成服务计划 执行计划 服务计划追踪监测 重新评价 转移或出院
信息释放
在纳入的过程中应向患者提出信息释放的意
图，患者的部份信息可能会提供至其它的服 务机构，以协助提供完善个案管理服务。 个案管理任务应是严格保密的，如无同意， 不可随意泄露患者信息。 适当地编制及储存文档至为重要。
心理社交需要
1、身体问题--疲倦、脱发、伤口痛、淋巴水
肿 2、心理问题--抑郁、紧张、自我形象改变、 担心复发或死亡 3、家庭问题--婚姻、生育、性生活 4、社会问题--工作、失业、保险、交通、饮 食、孩子照顾、家务处理
个案分享
35岁新移民女士，与丈夫及5个儿女同住（3、
5、7、9、11） 怀孕35周发现左边乳房有肿块 低收入家庭，丈夫为厨师，每月入$11，000 教育程度低，病人完成小六，丈夫完全中一 学业 曾在第一胎及第五胎有产后抑郁
总结

乳腺癌个案管理包括收案、管案和结案三个过程。 由评估、计划、实施和评价4个部分组成。 个案管理师对每一个新收个案进行评估， 对评估所 获得的信息进行综合分析后，负责组织专家小组进行 讨论，共同拟定病人的治疗护理计划。每个病人的治 疗护理计划必须是在以循证医学为依据、以NCCN指 南为指导下制定的最适合病人的个体化治疗方案。治 疗护理计划制定后，个案管理师负责协助医生使病人 更加清楚其病情及治疗护理计划，监督治疗护理计划 执行情况，主动关怀病人，了解其治疗效果及副作用， 讲解疾病及治疗相关知识，保证病人的治疗护理按计 划执行。

此外，个案管理服务整个过程中，需贯彻监
测患者的满意度。
评价个案管理的效果
包括再次入院率、住院时间、生活质量、角
色表现、社会功能、社交孤立、职业职能、 治疗依从性、服务利用情况和所有服务成本。
骨科护理
个案管理目标
以病人为中心，理顺病人历程，统筹医疗及
专职团队，安排家居照顾，提供臻善照顾模 式
个案分享
心理评估
HADS : A7 D2 怀孕37周引产 临床乳房检查：左乳房有3cm肿块 产后做乳房X光造影：L11H 3.2cm X光会议：肿瘤附近有钙化？（5cm），不适 合做乳房肿块切除术 正电子扫描：无远端扩散
个案分享
安排做全乳切除手术
术后病理报告：Invasive
个案管理者的角式
个案管理者的角式是应工作计划是否”个体模式 ”, 在这种情况下，个案管理者就承担着很多工作； 如果是”小组模式”，个案管理者就只需擅长于一 种或少数任务。 个体模式跟小组模式是不分高下的(Rothman, 1992), 许多工作计划是基于具体的需求和个案管理 者的天分，而不是什么特定的模式。 在资源匮乏的情况下，个案管理者应能超越与资源 相关的角色，成为提供直接服务的供应者。
乳腺癌病人历程
确定诊断
癌肿扩散检查 手术 肿瘤科治疗 康复 复诊 监察肿瘤复发
护士责任
教育
临床护理 连续性/过度期管理 财政管理 成效管理 心理社交管理 护理科研发展
病人对护士之意见要求
准确资讯
个人化支持 连续性护理 咨询 联络点
营养方面的服务
营养方面的服务包括：提供营养学教育，营
养学家提供的咨询服务。 遵照医嘱也包括营养的补充。
服务协作
个案管理者通过定期个案讨论会，电话联系，
与其它服务提供者之间持续协作。 此类活动记录档案应纳入患者的文件。
系统的跟进和回顾
个案管理者和患者通过有系统之跟进计划，以决定 服务计划是否有效及何时需要调整。 应定期回顾服务计划，看患者情况是否有改变、决 定计划的调整、是否及时恰当适应计划的目标，如 果没有则要查找原因。
个案管理有六个核心任务

鉴定、外展及约定患者 评估需求 制定服务计划 与服务相连 监测需求 倡导
个案管理的结果
集中于两种类型的相关或结果变量： (1)患者，服务或评价问题。— 个案管理是如 何促进患者享用照顾以及如何改善患者的情 况的(Piette et al., 1990)。 (2)成本变数。— 集中于财政上的节省，通过 减少病人使用服务而改善患者机能，例如缩 短平均住院时间。

个案管理者
有效的个案管理者在连接患者与服务机构时
承担着一个积极的、促进的角色。 个案管理者应能掌握所有相关的资源网络， 以及能够动用小区资源。 个案管理者也应精于沟通交流和咨询的技巧。
护士作为个案管理者的优势
护士容易跟病人建立情感沟通及信任。在病人最有 需要时, 护士通常是新患者首先接触的专业人员， 因此容易得到信赖。 护士是为病人提供长期照顾的卫生保健人员，对个 别个案较为了解。 专职护士处理病人更具经验，她们具备处理相关病 人以及相关问题的专业知识。
骨科护理
病人历程 建立『临床路径』作导引
临床路径
团队合作
实证为本（循证护理） 设定每类病案/手术治疗之预备、急性期、康
复期、离院后跟进之各期时段及各人分工目 标
个案管理
个案护士之功能 每个住院病人有特定个案护士跟进治疗康复 进度 与病人策划、制定、协调及执行护理计划 与家人及照顾者之沟通、教育 预备出院计划
局限性
使患者认识到个案管理除了好处之外的局限
性，对个案管理者来说是很重要的。 这一点必须在纳入的过程中说明，以避免以 后由于患者和服务机构的不恰当期望所造成 的问题。
纳入
个案管理者超越与资源相关的角色，成为提供直接 服务的供应者。 护士作为个案管理者与新的患者于初次会面时，主 要提供评估及咨询服务。 护士不仅是临床治疗师，而且担任着个案管理者的 角色。 应告知患者其享有保密的权利以及法律、伦理的问 题。
ductal carcinoma, Grade 3,T2(37mm)N2a(6/22),ER-ve, PR-ve,CerbB2:score 3 辅助治疗：化学治疗，放射治疗，标靶治疗
总结
个案管理师是接受过个案管理训练的人员，
负责与医师、医疗小组及病人协调沟通，订 出某种特定疾病的治疗计划与目标，并确保 病人在住院期间能如期完成其所需的检查治 疗，以便在预定的期间内，达成期望的目标。 个案管理师可以由医师、护理人员或其他医 疗成员担任，他（她）必须是经验丰富的临 床专家而且具高学历。
个案管理
康复期至回到社区之延续 康复期要预备出院计划 衔接病人所需 回到社区生活 家人/照顾者之预备及教育 转介社区跟进（社区护士/支持长者离院综合 服务/社区日间中心）
个案管理
出院后骨科跟进 骨科门诊（医生） 护士门诊（副专科：脊椎科、脆性骨折科）
个案管理
发展空间： 术前、住院期、出院后回诊能理顺一个个案 经理，透彻了解跟进病人 加强护士门诊覆盖性 加强连系社区资源

护士作为个案管理者
在患者与服务机构的联系接触中应起到积极
和促进作用。 在医院中，应与心理专家、医学社会工作者、 营养学家等多学科医疗队伍进行协作性照顾。 转介患者于手术科室。

评估的要点
评估患者对自己健康状况的了解情况；
基本需求（教育、工作、经济状况）的评估；
住宿安排； 子女/依赖者；社会支持； 医药信息；心理健康状况； 用药情况；独立生活技能； 病情基本认识，预防教育信息；

护士在个案管理中进行的咨询
工作集中于解决问题、信息分享、健康教育、
提出建议、现实考验和社会生活技能的咨询。
指引患者寻求临床心理学家进行心理干预。
倡导
是帮助病患者获取需要的物品、服务以及援
助(例如医疗的、社会的、小区的、法律的、 财政的以及其它的需求服务)的行动，尤其是 当个人获取这些有困难时。 如情况许可，倡导应是建立及拼合服务支持， 而不是片断式的机构合作

个案管理的定义
大多数评论者可能会认同广泛意义上的个案管理: “个案管理是通过管理者与患者定期地接触提供大

154) “ 以客户为中心服务模式，相连与病人的健康照顾、 心理社会以及其它的服务 确保及时地协调应用健康支持服务，确保照顾的连 续性，实时评估患者的需求和个人支持系统。
量的持续性的照顾，为患者提供协调的有经纪模式 的服务，个案管理的效果是那些没有实施个案管理 的患者所未能想象得到的 (Orwin et al., 1994, p.
护理 - 个案管理
个案管理的概念
首次出现在20世纪早期，为护理和社工专业采用。 在20世纪70年代早期，个案管理正式地被美国的卫 生部门、教育部门以及福利部门引用。 大多数研究者认为没有任何一种个案管理模式可以 适合于所有背景下所有的人群。 总的来说，个案管理包含确定和集中资源；安排整 合及协调服务与资源，用来反映及评估和监测目标 人群的需求以及提供服务的情况(Baldwin & Woods, 1994; Loomis, 1988)。
讲课完毕！ 谢谢！