科室
手术医师
患者姓名
住院号
检查科室
检查日期
手术级别
检查者
手术名称
检查内容
是
否
不需
问题
术
前
管
理
是否按时开始手术3.3.1
手术医师授权等级是否与手术等级相符4.6.1
是否按要求完成术前讨论，将手术治疗计划记录在病历中并签字4.6.2
是否术前完成病史、体格检测、影像与实验室资料进行综合评估4.6.2
择期手术于术前一天履行知情同意手续并记录4.6.2
麻醉的全过程是否在病历中充分体现4.7.4
术
后
管
理
是否按照规定下达使用围手术期抗菌药物医嘱4.6.7
术后镇痛是否签署知情同意书4.7.6
患者手术后的生命指标检测结果是否记录在病历中4.6.7
手术后并发症的预防措施是否落实到位4.6.7
XX市中心医院手术质量管理督查表
双侧、多重结构（手指、脚趾等）、多平面部位（如脊柱）手术部位是否在手术前进行标识3.3.2
患者送达术前准备室或手术室前，是否已标记手术部位3.3.2
是否按时记录手术安全核查表3.3.3
麻醉医师授权等级是否与手术等级相符4.7.1.1
是否是经批准的技术4.3.2.1
术中管理
是否下达病理标本送检医嘱4.6.6
术前是否完成手术风险评估表4.6.2
是否签署手术知情同意书4.6.3
手术知情同意书医师是否签字审核4.6.3
知情同意书是否有可选择的替代医疗方案4.6.3
查看麻醉访视单，是否按要求完成麻醉术前访视4.7.2
是否签署麻醉知情同意书4.7.3
是否签署高值耗材、贵重药品等知情同意书4.6.3
是否严