应征公民结构式心理访谈记录表
ID编码
姓名性别年龄民族文化程度
住址：县（市、区）镇（乡、街道）
邮编联系电话访谈日期年月日
项目
内容
每项
标准分值
访பைடு நூலகம்得分
精神障碍家族史
①直系亲属无精神障碍现症病人
②直系亲属既往无明确精神障碍诊断史
③直系亲属无明确精神障碍治疗史
0
①直系亲属现有可疑精神症状
②直系亲属有可疑的精神障碍诊断史
③有明确精神药物治疗史
2
幻觉症状
没有幻觉症状，或有幻觉检验但不影响社会功能
0
有幻觉症状，轻度影响社会功能
1
有幻觉症状，影响社会功能
2
妄想和被动体验等症状
没有妄想和被动体验等症状
0
有妄想或被动体验等症状，轻度影响社会功能
1
有妄想或被动体验等症状，影响社会功能
2
情感障碍
没有抑郁症状和躁狂症状
0
有可疑的抑郁症状或躁狂症状，轻度影响社会功能
③直系亲属有可疑精神障碍治疗史
1
①直系亲属有现症精神障碍病人
②直系亲属有明确精神障碍诊断史
③直系亲属有明确精神障碍治疗史
2
精神障碍病史
①无精神障碍史
②未因精神问题看过病
③无服用精神药物史
0
①可能在精神病院（科）看过病
②有可疑的精神障碍诊断史
③有可疑的精神障碍药物治疗史
1
①既往有肯定的精神症状
②有明确的精神障碍诊断史
1
有抑郁症状或躁狂症状，影响社会功能
2
应激障碍
没有经受过严重的精神打击，或经受过严重精神打击但不影响社会功能
0
经受过严重的精神打击，轻度影响社会功能
1
经受过严重的精神打击，影响社会功能
2
访谈结论：访谈者签名：