建设项目劳动安全卫生管理及设施验收申请报告
（试行）
项目名称
建设单位
建设地点
项目负责人
联系电话
邮政编码
四川省安全生产监督管理局制
说明
1、本报告为建设单位申请建设项目竣工劳动安全卫生管理及设施验收的必备材料之一，需在正式申请验收之前按要求由建设单位填写。

2、表格中填写不下或仍需另加说明的内容，可以另加附页补充说明。

3、封面页建设单位需加盖公章。

4、本报告须一式6份。

5、本报告主送负责建设项目竣工劳动安全卫生管理及设施验收的安全生产监督管理部门，在正式审批后分送有关部门存档。

表四
劳动安全卫生设备（设施）名称、规格、型号、数量及分布位置
表五
生产场所职业危害因素监控设备名称、型号、数量一览表
表六
生产场所粉尘、有毒有害气体、噪声等职业危害
因素
措施情况表
验收组专家名单。