• 鸦片类 iv
– 苏芬太尼 – 芬太尼 – 吗啡 – 雷米芬太尼
• 氯胺酮/S-氯胺酮 • 局部麻醉
– 硬膜外，神经丛阻滞
• PCA/PCEA
重症患者镇静与药物选择
鸦片类 背景敏感(Context Sensitive)半衰时间
• 一定输注 时间后， 血浆浓度 降至50% 所需时间
重症患者镇静与药物选择
BR重IT症J A患N者AE镇ST静H与86药(6物): 7选63择-768 JUN 2001
镇痛 与 镇静
如果镇痛是首要的: 为什么还要镇静?
重症患者镇静与药物选择
镇静时的氧耗
重症患者镇静与药物选择
• 丙泊酚 • 咪唑安定 • 氟硝安定 • 神经安定剂 • 氯胺酮
镇静
重症患者镇静与药物选择
丙泊酚镇静的优势
• 镇静的深度可控 • 真实模拟昼-夜节律 • 快速复苏与清醒 • 可保持持续交流
重症患者镇静与药物选择
Kontext-sensitive Halflife
160
Байду номын сангаас
芬太尼
Thiopental
140
120
100
咪唑安定
80 阿芬太尼
60
苏芬太尼
40
丙泊酚
20
0
012345678
输注 (小时)
重症患者镇静与药物选择
重症患者镇静与药物选择
RAMSAY-Score
RAMSAY 评分
镇静深度
判断
R 6 深度昏迷
R5 R4 R3 R2
麻醉
(对疼痛刺激有轻微反应)
深度镇静
(对疼痛有反应)
镇静
(对疼痛有反应, 应答很少)
合作
(可应答, 耐受通气)
R 1 躁动, 不耐受通气
过深 深 充分 充分 充分 过浅
R0
清醒，定向力正常
重症患者的镇静与药物选择
Wolfgang Heinrichs Johannes Gutenberg University Mainz,
FRG
重症患者镇静与药物选择
危重患者
重症监护
人工通气
应激
重症患者镇静与药物选择
重要器官需要维持 正常功能，减轻应激反应
至关重要.
重症患者镇静与药物选择
现代镇静: 监护与记录
重症患者镇静与药物选择
肌肉 松弛 -
不!!
重症患者镇静与药物选择
一个现代理念:
SESAM
重症患者镇静与药物选择
SeSAM
• Sequentiell （系列） • Sedation （镇静） • Analgesia- （镇痛） • Management （管理） • 在 ICU
• J. Martin, M. Messelken, Klinikum am Eichert, Göppingen
after: Hughes et al., Anesthesiology 76:334, 1992
应用咪唑安定后复苏
重症患者镇静与药物选择
丙泊酚镇静的不足之处 ??
脂肪负荷 ??
重症患者镇静与药物选择
脂肪-负荷 丙泊酚 1% vs. 2%
Infusion [mg/kg/h]
2
Fat-Load [g/kg/d]
ICU
• 雷米芬太尼 + 丙泊酚 vs. 苏芬太尼 + 丙泊酚 • 雷米芬太尼 停药后 20 分钟: 100% 患者清醒 • 苏芬太尼 停药后 30 分钟: 70 % 患者清醒 • 雷米芬太尼 组: 需更多 丙泊酚 • 副作用: 雷米芬太尼 输注的意外中止造成应
激与疼痛.
Soltesz S, Biedler A, Silomon M, et al. 创伤或大型手术后机械通气患者应用雷米芬太尼 与 苏芬太尼行镇痛与镇静的逆转
自主通气
提高 VA/Q 肺泡复张 (Dog, ARDS, 油酸)
增加静脉回流 增加器官灌注
重症患者镇静与药物选择
自主通气
自主通气的呼吸功不增加总氧耗
两种不同通气模式对急性肺损伤氧合的长期效应. Sydow-M; Burchardi-H et al:
Am-J-Respir-Crit-Care-Med. 1994 Jun; 149(6): 1550-6
0,48 / 0,24
3
0,72 / 0,36
4
0,96 / 0,48
重症患者镇静与药物选择
Fat Load at 70 kg/d
33,6 / 16,8
50,4 / 25,2
67,2 / 33,6
ICU中脂肪不耐受性综合征
• ARDS • MOF • 败血症 • 肝衰竭 • 肝素 (小剂量) • 任何原因导致的休克
67,2 / 33,6
甘油三酯浓度 丙泊酚 1% vs. 2% (Ramsey 1-2)
300 250 200 150 100
50 0
before Sedation
after 3 days
重症患者镇静与药物选择
mg/dl
1% Max 1% 2% Max 2%
自主通气 与
镇静
重症患者镇静与药物选择
重症患者镇静与药物选择
肌肉 松弛 ?
无自主呼吸 !!
重症患者镇静与药物选择
重症多神经病变
应用泮库溴铵与维库溴铵保持重症患者 肌肉松弛可造成多神经病变， 此法应视为不得已之选.
严重低氧性呼吸衰竭的辅助药物治疗. Elsasser-S; Schachinger-H et al: Drugs. 1999 Sep; 58(3): 429-469
重症患者镇静与药物选择
脂肪-负荷 丙泊酚 1% vs. 2%
Infusion [mg/kg/h]
2
Fat-Load [g/kg/d]
0,48 / 0,24
3
0,72 / 0,36
4
0,96 / 0,48
重症患者镇静与药物选择
Fat Load at 70 kg/d
33,6 / 16,8
50,4 / 25,2
重症患者镇静与药物选择
预期镇静时间
SESAM 24小时镇静 72小时镇静
镇静 > 72 小时
清醒
重症患者镇静与药物选择
after Ramsay et al., Br Med J 22:656, 1974
镇痛 + 镇静
• 镇静之前:
– 镇痛充分
• 苏芬太尼 (芬太尼) • 局部用罗哌卡因 (+ 鸦片类)
– 中枢抑制交感活动
• 可乐定 • Dexmedetomedin
重症患者镇静与药物选择
镇痛
重症患者镇静与药物选择
脂肪监测
• 脂血症 (低敏感度) • 血清甘油三酯 < 4 mmol/l
– (350 mg/dl)
• 每日控制 • 如果甘油三酯浓度增高, 建议暂时停止丙
泊酚 输注 • 目标: 甘油三酯 < 2 mmol/l
重症患者镇静与药物选择
脂肪清除
最大清除率 3 g / kg / d