第二章 神经系统损害的 定位诊断
定位诊断准则
1.首先明确病变的空间分布：局灶性，多灶 性，播散性，系统性。
2.明确神经系统损伤水平。 3.一元论原则。 4.首发症状具有定位价值。 5.重视定位体征的演变。
第一节 感觉系统
感觉系统 概述
感觉是作用于各个感觉器官的各种形式的刺激在 人脑中的直接反映。包括： 1.浅感觉(来自皮肤和黏膜)：痛觉，温度觉 2.深感觉(来自肌腱、肌肉、骨膜和关节)：运动觉、 位置觉和振动觉 3.复合感觉(皮质感觉)：实体觉、图形觉、两点辨 认觉、定位觉和重量觉等
5.髓内病变压迫：浅感觉障碍：从上向下 进展
髓外病变压迫：浅感觉障碍：从下向上 进展
感觉传导通路的小结
6.薄束：脊髓后索内侧，传导T5下部躯干 和下肢深感觉（SLTC）
7.楔束：脊髓后索外侧，传导T4水平上部 躯干和上肢深感觉（SLTC）
每一脊神
经后根的输入 纤维来自一定 的皮肤区域,此 种阶段性支配 现象于胸段最 明显
经过三级神经换元
交叉部位：延髓的丘系交叉
薄
楔
束
束
脊
脊
髓
髓
丘
丘
脑
脑
后
前
束
束
感觉传导通路的小结
1.交叉部位不一样 浅感觉：脊髓前联合交叉 深感觉：延髓丘系交叉 脊髓病变特有病症：感觉分离现象
2.交换三次神经元
3脊髓丘脑前束：脊髓前索（从内到外CTLS）
感觉传导通路的小结
4.脊髓丘脑侧束：脊髓侧索（CTLS）
痛觉、温觉传导通路
感受器（躯干四肢皮肤感受器）-脊神经-脊 神经节-后角细胞-前联合交叉（上升1-2节 段交叉到对侧）-脊髓丘脑侧束-丘脑外侧核 -内囊后肢-皮质中央后回
经过三级神经换元
交叉部位：脊髓前联合交叉、上升1-2节段
躯干四肢深感觉传导通路传 导通路
大脑皮质
中央后回中上部 中央旁小叶后部 中央前回
枕：C2 颈：C3 肩：C4 乳头：T4 剑突：T6 脐：T10 腹股沟：T12、L1
上肢：外侧：C5 、C6 中指：C7 内侧：C8 、T1 、T2
下肢：股前：L1-3 膝：L4 小腿内侧：L4 小腿外侧：L5 大腿后：L4-S2 鞍区：S3-5
应用
乳头：T4 剑突：T6 脐：T10 腹股沟： T12、L1；
临床神经病学 概述
是人体最精细的系统 包括中枢神经系统（脑，脊髓）和周围神 经系统（脑神经，脊神经）两个部分。前 者主管分析综合体内外环境传来的信息； 后者主管传递神经冲动 神经系统的症状按其发病机制可分为四类： 缺损症状、刺激症状、释放症状、断联休 克症状
缺损症状：指神经组织受损使正常神经功能减弱 或缺失（三偏征，面神经炎）
髓内感觉传 导束的层次排列
对诊断脊髓病 变有重要价值
感觉障碍 临床表现
分为抑制性症状和刺激性症状： （一）抑制性症状： 感觉径路被破坏或功能受抑制时-→感觉缺 失或感觉减退（痛温触深） 如果在同一部位只有某种感觉障碍而其他 感觉保存 -→分离性感觉障碍
感觉障碍 临床表现
（二）刺激性症状 1.感觉过敏:hypersthesia 指轻微的刺激引起强烈的感觉 （较强的疼痛感）
胆囊病变 右肩痛
感 觉 障 碍 定 位 诊 断
不同部位感觉障碍的临床特点：
（一）周围神经系统 周围神经型（周围神经病变，多发性神经炎） 末梢型 （糖尿病周围神经病变） 后根（坐骨神经痛）
躯干四肢痛温觉传导通路
中央后回中上部
大脑皮质
中央旁小叶后部
中央前回
投射纤维
丘脑上辐射（内囊后肢）
中脑
第三级N元
丘脑腹后外侧核
对 脊髓丘系
脑桥
交叉
侧 脊髓丘脑侧束
白质前连合
第二级N元
脊髓 I、V、VII、VIII层
延髓
背外侧束中上升1-2节段
中枢突
后根外侧部
第一级N元
脊N节
脊髓
周围突
脊N
感受器 躯干四肢皮肤感受器
投射纤维
丘脑上辐射(内囊后肢)

中脑
第三级N元
对 丘脑腹后外侧核
脑桥
侧 内侧丘系
交叉 第二级N元
丘系交叉 薄束核、楔束核
延髓
中枢突
薄束、楔束 后根内侧部
C8
第一级N元
脊N节
T4
周围突
脊N
L3
感受器
躯干四肢肌腱、关节 、皮肤感受器
S5
触觉、深感觉传导通路
感受器（躯干四肢肌腱、关节 、皮肤感受器， 如肌梭）-脊神经-脊神经节-薄束与楔束-薄 束核与楔束核（延髓）-丘系交叉-内侧丘系 -丘脑外侧核-内囊后肢-皮质中央后回
神经系统定位诊断
临床神经病学 概述
定义:是研究神经系统与骨骼肌的病因、发 病机理、病理、症状、诊断、预后、治疗 和预防的一门科学
与神经解剖学、神经生理学、神经病理学、 神经生物化学、神经药理学、神经遗传学、 神经免疫学、神经流行病学、神经放射学、 神经组织胚胎学、神经眼科学、神经耳科 学等学科有关
刺激症状：指神经结构受激惹后产生的过度兴奋 表现（大脑皮质运动区刺激性病变—部分性运
动性发作 ）（ 腰椎间盘突出坐骨神经痛） 释放症状：CNS受损-对低级中枢控制功能减弱-
低级中枢的功能表现出来（锥体束征） 休克症状：CNS急性局部性严重病变引起与之功
能相关的远隔部位的神经功能短暂缺失 （脑休 克，脊髓休克）
2.感觉倒错:dysesthesia 指非疼痛性刺激却诱发疼痛感觉
3.感觉过度: hyperpathia 一般发生在感觉 障碍的基础上。感觉的刺激阈增加， 反应 时间延长，强烈，定位不明确。见于丘脑 和周围神经损害
感觉障碍 临床表现
4.感觉异常: paresthesia没有刺激发生感觉。 如麻木，痒，针刺，蚁走感，电击感，束 带感和冷热感等，具有定位价值
腰麻的麻醉平面检查；
脊髓病变脊髓损伤平面检查：C1-4与椎体 同高，C5-T4减1，T5-T8减2，T8-T12减3
感觉系统 解剖生理
肢体的分布规律较复杂 周围神经在体表的分布与脊髓的阶段性感 觉分布不同 每个感觉根或脊髓阶段支配一片皮肤的感 觉，称皮节 重叠支配:每一皮节均由3个相邻的神经根重 叠支配
5.疼痛：pain
(1)局部疼痛 ：如神经炎所致局部神经痛
（2）放射性疼痛：如神经干、神经根及中枢神经系 统刺激性病变时，疼痛由局部扩展到受累感觉神 经支配区
（3）扩散性疼痛：疼痛由一个神经分支扩散到另一 分支，手指远端挫伤 整个上肢痛
（4）牵涉性疼痛：由于内脏与皮肤传入纤维都汇聚 到脊髓后角神经元，内脏病变疼痛可扩散到相应 体表节段，心绞痛 左侧胸及上肢内侧痛