医疗责任保险索赔申请书
（出险医疗机构填写）
被保险人
法定代表人
地址
保险期间
报案人
联系电话
出险时间
纠纷发生时间
责任科室
在职医务
人员数
责任医务人员
执业证号
责任医务人员பைடு நூலகம்
执业证号
责任医务人员
执业证号
责任医务人员
执业证号
患方信息
患者姓名
年龄
性别
电话
患方就诊时间
索赔金额
事故经过
损失程度
（根据事故造成的后果，评估患方的损失）
报案人声明：
1、本人是被保险人或者是被保险人的委托代理人，向保险人提出索赔申请。
2、本人确认索赔申请书所列内容均为属实，同时本人将依据相关法律和保险合同约定准备和提供有关证明和材料。
被保险人（盖章）：