体温、脉搏、呼吸、血压的观察及测量体温、脉搏、呼吸和血压是机体内在活动的客观反映，是判断机体健康状态的基本依据和指标，临床称之为生命体征。

正常人的生命体征相互间有内在联系，并且呈比例、相对稳定在一定范围之内。

当机体在致病菌因子作用下，一般是体温、脉搏、呼吸和血压首先出现不同程度的异常，反应出疾病发生、发展的动态变化。

因此，监测并及时正确地记录生命体征，为临床正确诊断、及时治疗及护理提供第一手资料和依据，是护理工作的重要任务。

第一节体温的观察及测量一、正常体温的观察及生理性变化人体内部的温度称体温。

保持恒定的体温，是保证新陈代谢和生命活动正常进行的必要条件。

体温是物质代谢的产物。

三大营养物质在氧化过程中释放的能量，其中50％左右的能量变为体热以维持体温，并以热能的形式不断散发于体外；另有45％的能量转移到三磷酸腺苷（ATP ）的高能磷酸键中，供机体利用。

机体利用的最终结果仍转化为热能散出体外。

这就是产生体温的由来。

正常人的体温相对恒定的，它通过大脑和丘脑下部的体温调节中枢调节和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡。

在正常生理状态下，体温升高时，机体通过减少产热和增加散热来维持体温相对恒定；反之，当体温下降时，则产热增加而散热减少，使体温仍维持在正常水平。

（一）正常体温机体深部的体温较为恒定和均匀，称深部体温；而体表的温度受多种因素影响，变化和差异较大，称表层温度。

临床上所指的体温是指平均深部温度。

一般以口腔、直肠和腋窝的体温为代表，其中直肠体温最接近深部体温。

正常值：口腔舌下温度为37C（范围36.2 —372C）,直肠温度375C（比口腔温度高（0.3-0.5 C ）.所谓正常体温不是一个具体的温度点，而是一个温度范围。

（二）生理性变化体温并不是固定不变的，可随性别、年龄、昼夜、运动和情绪的变化 等因素而有所波动，但这种改变经常在正常范围内。

1 •性别因素一般女性较男性稍高， 女性在月经前期和妊娠早期轻度升高， 排卵期较低， 这种波动主要与孕激素分泌周期有关。

2．年龄因素新生儿体温易受外界温度的影响而发生变化。

因为新生儿中枢神经系统发 育尚未完善，皮肤汗腺发育又不完全，从而体温调节功能较差，容易波动。

儿童代谢率高， 体温可略高于成人。

老年人由于代谢率低，故体温偏低。

3•昼夜因素 一般清晨2-6时体温最低，下4— 8时体温最高，其变动范围约在0.5-1 C 之间。

这种昼夜有规律的波动， 是由于人们长期的生活方式如活动、代谢、 血液循环等相应 的周期性变化所形成的。

而长期从事夜间工作者， 周期性波动则出现夜间体温升高， 日间体 温下降的情况。

4．情绪与运动情绪激动时交感神经兴奋，运动时骨骼肌收缩，均可使体温略有升高。

此外，外界气温的变化，进食等均可使体温产生波动。

二、异常体温的观察和护理疾病、药物与其它因素（高热或寒冷环境），使体温调节中枢功能受损时，产热和散热 的平衡关系发生变化，出现异常体温。

体温过高或过低都是异常现象。

一）发热病理性的体温升高超过一般人的正常范围称发热。

由于致热源直接作用于体温调节中枢，使体温中枢功能紊乱及各种原因引起的产热过多或散热减少所致。

状，也是机体对致病因子的一种防御反应， 但长期发热可使体内能量物质大量消耗。

要器官功能发生障碍。

1．引起发热的原因（1）感染性发热临床上最常见，包括生物性病原，如细菌、病毒、立克次氏体、原虫、 寄生虫等感染引起。

发热是疾病的常见症 引起重2）非感染性发热 中枢性发热，体温调节中枢功能紊乱所致（中暑、脑外伤）；吸收热（大面积烧伤、内出血）；变态反应性发热（风湿热、药物热、输液反应）；内分泌与代 谢障碍所引起的发热（甲亢、失水）。

2．发热程度的划分（以口腔温度为计）低热体温37.5-37.9 C 。

如结核病，风湿热。

中等热 体温38- 38.9C 。

如一般性感染性疾病 高热 体温 39-40.9，如急性感染疾病。

超高热体温C 41以上，如中暑3．发热的过程（ 1 ）体温上升期 其特点为产热大于散热。

临床表现病人自感畏寒、无汗、皮肤苍白。

由于皮肤血管收缩， 皮温下降所致。

此期时间长短因素而异， 有的几小时体温就上升到最高 点，如肺炎双球菌性肺炎、疟疾等；也有在数日内上升到最高点，如伤寒疾病等。

（ 2）高热持续期其特点为产热和散热在较高水平趋于平衡，体温维持在较高状态。

病 人表现出颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸和脉搏加快，此期可持续数小时、数天甚至 数周。

（ 3）体温下降期（退热期）其特点为散热增加而产热减少，体温恢复至正常调节水平。

病人表现为大量出汗和皮肤温度下降。

退热的方式有骤退和渐退两种。

骤退型体温急剧下降； 渐退型为体温逐渐下降。

体温下降时，由于大量出汗体液丧失，老年体弱及心血管病者，易 出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱休克现象，应密切观察、加强护理。

如果体温突 然下降， 脉搏、 呼吸增快， 全身症状加重， 则表示病情好转，趋向正常。

（1）稽留热 体温升高达39C 以上,肺炎、伤寒、副伤寒等。

（2）弛张热 体温在39 C 以上，24小时内体温差达 1C 以上，最低体温仍超过正常。

常见于风湿热、败血症、肝脓肿等。

则是病情恶化的表现。

若是体温下降， 症状减轻，4．热型根据病人体温变化的特点分类，图 8- 1）。

具有一定的临床意义。

常见的热型有以下几种 持续数天或数周，日差不超过 1C 。

常见于大叶性(3) 间歇热发热期与无热期交替出现，发热时体温骤然上升达持续数小时或更长时间后下降至正常，退热时常伴大汗淋漓，经数小时或数日后又再次发热。

常见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤等。

(4) 有规则热体温在一日内变化无规则，持续时间不定。

常见于流行性感冒、肺结核、 支气管肺炎等。

图8-1常见的发热类型(二) 对高热病人的观察及护理1. 卧床休息高热时，代谢增快，进食少，消耗大，体质虚弱，故应卧床休息，减少活 动。

2. 保暖发热早期，病人常伴畏寒，皮肤苍白，应调节室温，注意保暖，必要时给热饮 料。

3. 心理护理病人高热时易产生焦虑和恐惧心理。

护士应体贴、安慰病人，及时有效地 解除躯体痛苦，以消除其不安心理。

4. 降温 较好的降温措施是物理降温。

体温超过 39C ，可用冰袋冷敷头部，体温超过 39.5C 时，可用酒精擦浴、温水擦浴或作大动脉冷敷（见第十三章）。

物理降温半小时后观 测体温，并做好记录及交班。

5．密切观察 高热病人应每隔 4 小时测量体温一次， 注意观察病人的面色、 脉博、 呼吸、 血压及出汗等体症。

小儿高热易出现惊厥， 如有异常应及时报告医生。

体温恢复正常三天后， 可递减为每日测二次体温。

39 C 以上，且伴畏寒, Q)6．营养和水分的补充给病人营养丰富易消化的流质或半流质饮食，鼓励少量多餐，多饮水。

对不能进食者，遵医嘱予以静脉输液或鼻饲，以补充水分、电解质和营养物质。

7．口腔护理高热病人唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，当机体抵抗力下降时，极易引起口腔炎、舌炎和粘膜溃汤，应在晨起、睡前的饭后协助病人漱口或用棉球揩擦，防止口腔感染，口唇干裂者应涂油保护。

8．保持清洁在退热过程中病人大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣服及床单、被套、以防着凉。

三）体温过低体温在35.5C以下称体温过低。

常于早产儿及全身营养衰竭的危重病人。

前者由于体温调节中枢尚未发育成熟，对外界温度变化不能自行调节；后者则因末稍循环不良，特别是在低温环境中，如保暖措施不当，极易导致体温不升。

若发现上述情况，除及时报告医生外，应设法提高室温（24 - 26 C为宜），采取相应的保暖措施，如加盖被、足部放热水袋等，对老人、小儿及昏迷患者，应注意防烫伤，同时密切观察生命体征的变化。

三、测量体温方法一）体温1．水银体温计的种类及结构（1）种类①口表：盛水银的端较细长，可作口腔或腋下测量。

②肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。

（2）结构水银体温计是由一根有刻度的真空玻璃毛细菅构成。

其末端有贮液槽，内盛水银。

当水银槽受热后，水银膨胀而沿着毛细管上升，其高度和受热程度成正比。

毛细管下端和体温表的水银槽之间有一凹缩处，可使水银柱遇冷不致下降。

体温计和刻度为35 - 42C,每1C之间分成10小格，每一小格表示0.1 C，在相当于0.5C和1C的地方用较粗且长的线标示。

在37C处则染以红色（图8-2）» 阴艸诃里爭■■■yd："迸无CM图8-2体温计构造及种类2.电子体温计（充电式）采用电子感温探头来测量温度, 测得的温度直接由数字显示,读数直观，测温准确，灵敏度高。

使用时只需将探头放入外套内，外套使用后丢弃。

注意探头须插入外套顶端，置探头于病人的测量部位，如舌下热窝处维持60秒，即可读数字。

3.化学点状体温计此体温计内有若干化学单位，在45秒内能按特定的温度来改变体温表上点状的颜色（图8-3）。

当颜色点从白色变成绿色或蓝色时，即为所测的体温。

该体温表用后即丢弃，可避免交叉感染。

（二）测量方法1用物体温计放入盘内（垫纱布）或体温篮内，纱布，记录本，笔和手表。

2.操作方法测量前，先清点体温计总数，检查体温计有无破损，水银柱是否在下。

备好用物35C以携至病床边，对初诊或新入院病人给予解释，以取得合作。

（1）口腔测温适用于成人，清醒、合作状态下，无口鼻疾患者。

将口表水银端斜放于舌下热窝（舌系带两侧），嘱病人紧闭口唇，勿用牙咬（图8-4）, 3分钟后取出，用消毒纱布擦净，看明度数，将体温计甩至35C以下，放回容器内，记录结果。

（2）腋下测温常用于昏迷、口鼻手术、不能合作病人和肛门手术者、腹泻婴幼儿。

消瘦者不宜使用。

解开病人胸前衣扣，轻揩干腋窝汗液，将体温计水银端放于腋窝深处紧贴皮肤，屈臂过胸（图8- 5），必要时托扶病人手臂，10分钟后取出，用消毒纱布擦净，看明度数体温计甩至35C以下，放回容器内记录结果。

（3）直肠测温常用于不能用口腔或腋下测温者。

有心脏疾患者不宜使用，因肛表刺激肛门后，可使迷走神经兴奋，导致心动过缓。

嘱病侧卧，屈膝仰卧或俯卧位，露出臀部，体温计水银端涂润滑油，将体温计轻轻插入肛门3-4cm, 3分钟后取出，用卫生纸擦净肛表，看明度数，将体温计甩至毒液内浸泡，协助病人取舒适体位，记录。

图8-3可弃式化学体温计使用方法35 C以下，放入消Z人7（三）注意事项2.凡给婴幼儿、精神异常、昏迷及危重病人测温时，应用手扶托体温计，防止失落或 折断。

病人睡眠时应唤醒后再测温。

3.病人进冷、热饮食、，蒸汽吸入，面颊冷热敷等须隔 30分钟后，方可口腔测温；沐 浴、酒精擦浴应隔30分钟后，方可腋下测量；灌肠、坐浴后30分钟，方可直肠测温。

4.发现体温与病情不相符合，应守护在病人身旁重测，必要时可同时作口温和肛温对 照。