编号：_____________ 学校学生接送安全合同

学校： _______________________

家长： _______________________

签订日期： ___ 年____ 月_____ 日

一、学生情况

学生姓名性别班级

出生年月联系电话

现家庭住址籍贯

二、家长申请

由于我自己没有时间接送小孩，小孩自行上学不方便，特向学校申请，乘坐学校接送车上下学。

家长签字：

年月日二、学校审核意见

学校代表签字：

年月日

四、双方协议

1、学校组织性能安全稳定、车况良好的接送车用于接送学生，接送车管理严格遵照《校车管理办法》执行。

2、学生乘坐学校接送车，必须接受学校和司乘人员的管理；上下学没有特殊情况，必须乘坐由学校安排的接送车次，有特殊情况者，必须预先报告班主任以及相关班次的司乘人员。

3、学校接送车实行有偿服务，接送价格由学校在报名缴费时告知家长，家长提岀接送申请，学

校审核同意后一次性预付一学期的乘车费用，不得拖欠。

4、上学时，家长按照学校排定的接送点和接送时间，提前送小孩到接送点候车，小孩上接送车后方可离开；放学时，家长按照学校接送车到点时间，提前在接送点等候，学校接送车将小孩安

全送到家长手中方可离开，如因路况原因迟到的，要立即告知家长，让家长放心。因一方原因未

能按上述要求发生意外事故的，由违约方承担责任。

5、学生上车后接送车发生意外交通事故，根据交巡警部门的《交通事故认定书》认定责任，根

据有关法律法规负赔偿责任。

6、本协议一式两份，学校和学生家长各执一份。

五、双方签字

学校名称：学生姓名：

学校代表：家长代表：

年月日年月日