制措施！
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我国发生的非典型肺炎（SRAS）
SRAS于2003年 2月首次发现于广东省，后波及北京、太原、 香港、越南的河内等地，并迅速蔓延到世界27个国家和地 区。截至2003年8月7日12时,全国内地共累计报告非典型 肺炎病例5327例，治愈出院4941例，死亡349例。其中医 务人员近千例，20%名医务人员以身殉职。按卫生部正式 公布：医务人员感染率18.38%。
4、深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有 效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。
•【事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有 关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭46人索 赔2681万。
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（三）、医院感染暴发事件回顾
• 起因是社区感染，但其 疫情的发展、失控多数 与医院感染密切相关。 SARS的最后控制也是得 力于良好的医院感染控
全，卫生部和国家中医药管理局组织专家研究制定
了《医院感染暴发报告及处置管理规范》。现印发
给你们，请遵照执行。
卫生部 国家中医药管理局
二00九年七月二十日
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《二级综合医院评审标准实施细则》
院领导、院感委员 会、医院感染管理 科、临床医务人员、
检验科等
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主要内容
一、医院感染暴发事件回顾 二、预防医院感染的意义 三、医院感染暴发报告及处置管理
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因SARS死亡349人，有统计报告其中1／3 是战斗在第一线的医务人员
广东省中医院二沙分院
北京大学人民医院主任医师
急诊科护士長 叶欣
急诊科副主任 丁秀兰
武警北京总队医院内二科
最年轻的主治医师李晓红
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医院 （四）、
谁夺走了 他们的眼球？
感染事件回顾
·2005年12月11日，宿州 市立医院为10名患者做白 内障手术后，结果10名患 者均出现感染，其中9人 先后在上海五官科医院进 行单眼眼球被摘除。
直接经济损失估算——3000万！
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（六）、医院感染暴发事件回顾
● 2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院收治的6名
新生儿发生败血症，造成5名新生儿死亡。
• 免去蓟县卫生局局长、党委书记 职务；撤销蓟县妇幼保健院院长 、党支部书记和副院长职务；免 去医务科主任、新生儿科主任、 护士长的职务
• 死者家属分别获赔18万
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（五）、医院感染暴发事件回顾
• 2008年9月，西安交 大一附院9名新生儿 相继出现发热、肝 脾肿大等临床症状， 其中8名新生儿因弥 漫性血管内凝血相 继死亡。
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（五）、医院感染暴发事件回顾
【深度分析】专家组调查认为该事件为医院感染所致， 是一起严重医院感染事件。科室建筑布局和工作流程不 合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品 和器具的消毒方法错误；医务人员未规范地进行手卫生； 用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。对部分医 务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、 暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色 葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。 【事件追踪】对8名死亡婴儿的家长分别赔偿18万元人 民币，并退还所有治疗费用。撤销医院院长和主管副院 长的职务，免去新生儿科主任、护士长的职务，免去医 务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。
SARS问题的本质是感染控制问题。起因是社区感染，但其 疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关（医务人员的 个人防护、患者的隔离等问题）；SARS的最后控制也是得 力于良好的医院感染控制措施。
处理：时任卫生部部长张文康免职、北京市市长孟学农免 职。各地政府和医院相关责任人受到不同程度的处分或处 理。
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（七）、医院感染暴发事件回顾
• 2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗
----应急组织机构
----医院感染暴发定义
----工作职责
----医院感染暴发的处置工作
----疫情的报告
❖ ----医院感染暴发的预防措施
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一、医院感染暴发事件回顾
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（一）、医院感染暴发事件回顾
• 诺尔曼·白求恩（Norman Bethune）（1890—1939） 加拿大共产党员，国际共 产主义战士，著名胸外科 医师。
• 1939年10月下旬，在涞源 县摩天岭战斗中抢救伤员 时左手中指被手术刀割破， 后来给一个外科伤员做手 术时受感染，终因伤势恶 化，转为败血症，医治无 效，于11月12日凌晨在河 北省唐县黄石口村逝世。
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（二）、医院感染暴发事件回顾
1998年4月至5月，深圳
市妇儿医院发生了严重的
医院感染暴发事件，该院
· 经调查：该院手术间先进行 了1例中耳炎手术，患者排 出大量含绿脓杆菌的脓性分 泌物，之后于上午10点，在 这间手术间进行了眼科手术， 一直持续到下午一点多，十 位病人全部做完手术。下午 开始出现感染…
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宿州眼球事件回顾
• 【调查分析】与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸
公司签订协议，合作开展白内障超声乳化手术，并组织
病员、提供场地及相关设备材料；允许公司组织的没有
资质的人员在该院从事诊疗活动；医院院内感染管理混
乱，手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。
• 【事件追踪】安徽省卫生厅责令医院立即终止与上海舜 春扬科贸公司的合作协议，没收非法所得318601.86元 ，罚款3万元。对违规行医、情节严重、造成不良影响 的医生徐庆给予严厉处罚，依法吊销医师执业证书，并 在全市卫生系统通报，不得继续行医。
医院感染暴发报告 及处置
院感科
蔺英
2018年9月18日
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《医院感染暴发报告及处置管理规范》
2009年10月1日起施行
卫医政发〔2009〕73号
各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局、
新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实《医院感染管理办法》，进一步规
范医院感染暴发报告和处置的管理工作，最大限度
地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安
自4月3日至5月27日，共 计手术292例，至8月20日 止，发生感染166例，切
口感染率为56.85%。
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（二）、医院感染暴发事件回顾
•【深度分析】
1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原 因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。
2、对有关院感管理的各项规定执行不力。
3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。