• 家族史：无家族、遗传病史。
• 体格检查：体温：36.9℃，脉搏：38次/分，呼吸： 20次/分，血压100/60㎜.其他体查均正常。
• 专科情况：咽腔粘膜暗红色充血，咽喉壁淋巴细 胞增生。间接鼻咽镜检查欠合作。声门窥及欠佳。 右侧梨状窝饱满肿胀，右侧劈裂也见肿胀。右颈 外侧上、中份触及多个肿大淋巴结，大小 1.5X2cm至1.5X2.5cm不等。质地硬，边界欠清 楚。可见淋巴结融合，表面皮肤无红肿溃烂。
• 既往史：13年前撞伤致“左膝关节皮肤裂伤”， 行“左膝关节皮肤裂伤清创术”。10年前曾摔伤 致“背部摔伤”，行“背部裂伤清创术”。3年前 “右手食指掌指关节骨折”，畸形愈合。否认肝 炎、高血压等其他病史。
• 个人史：吸烟，20支/天，20年。饮酒，5两/天， 30年。
• 婚育史：23岁结婚，育有2子，爱人小孩均体健。
皮增生。门诊医师拟“喉部肿块”收入院。患者
自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，体
重无明显下降，睡眠、食欲、大小便正常。
• 8月14日在全麻下行支撑喉内镜下下咽肿物活检术。术后 于16:30返回病房。查：意识清楚，皮肤完整，生命体征
平稳，无发热。医嘱予止血、护胃、补充能量及雾化吸入
等治疗。8月23日在局麻下行气管切开术及全麻下双侧颈 清、下咽癌及全喉切除、皮瓣修复术。术毕于21:55返回 病房。查：意识清楚，呼吸平稳，皮肤完整。接导尿管1 根，胃管1根，颈部负压引流盒3个，均引流通畅，固定。 气管切开处套管通畅，伤口敷料有少许渗血。脉搏106次 ／分，呼吸18次／分，血压139／92㎜。体温39. 4℃，医 嘱予以物理降温后体温是39.2℃。术后7天体温维持在 36.4-39.4℃之间。医嘱予以持续心电监护及吸氧，测血压、 脉搏Q2h.计24小时负压引流量、留置胃管、口腔护理及 尿道口护理。持续气管内滴药.并予抗炎、止血、护胃、 补充能量和电解质、雾化吸入祛痰等治疗。
护理诊断
焦虑：与被诊断为癌症和缺乏治疗和预后的知识
有关。 护理目标：病人术前能够认识引起焦虑的原因，进
行自我控制。 护理措施： 1.评估病人的焦虑程度，多关心病人，倾听其主诉，
对病人的心情和感觉表示理解和认可，使病人 得到安慰。 2.鼓励病人家属多陪伴病人，给予情感支持。
• 疼痛 与手术引起局部组织机械性损伤有关。
出适应的行为。 • 护理措施： • 1.鼓励病人倾诉自己的感受；关心同情病人，表示极大的
耐心，避免流露出嫌弃、厌恶或不耐烦；鼓励其面对现实， 照镜子观察自己的的造口； • 2.现身说法；调动家庭支持系统；教会病人自我护理的方 法，鼓励病人自己完成； • 3.教病人一些遮盖缺陷的技巧如自制围巾、饰品、保持自 我形象整洁等。
• 有感染的危险 与皮肤完整性受损，切口经常被痰液污染，机体抵 抗力下降有关。
• 护理目标：切口愈合好，无感染发生。 • 护理措施： • 1.注意观察体温的变化；换药或吸痰时注意无菌操作； • 2.每日消毒气管套管；气管内定时滴入抗生素药水；气管纱布垫潮
湿或受污染后应及时更换；
• 3.负压引流管保持通畅有效，防止死腔形成； • 4.做好口腔护理；一周以内不做吞咽动作，嘱病人有唾液时及时吐
部异物感，有干咳、无明显咳痰咳血。时有右耳
阵发性针刺样疼痛，每日1-2次不等。曾在当地就
诊治疗，未见好转。颈部肿物增多缓慢增大至直
径约1.5-2㎝不等。8月8日来我院门诊就医，门诊
行颈部及胸部CT检查发现右侧梨状窝软组织肿块
影，行电子喉镜检查示喉部肿物，行病理检查示
右下咽小点黏膜慢性炎症伴息肉样增生，鳞状上
• 护理评价：患者能主动参与自我护理并正视自己的造瘘口， 主动参与社会活动。
• 潜在并发症：出血
• 1.注意观察病人的血压、心率的变化；
• 2.切口加压包扎；吸痰动作要轻；仔细观察出血量包括 敷料渗透情况、痰液形状、口腔有无大量血性分泌物、 负压引流量及颜色；
• 护理目标：患者自诉疼痛减轻或消失。
• 护理措施：
• 1.评估疼痛的部位、程度，告知其疼痛的原因和 可能持续的时间；
• 2.必要时按医嘱使用止痛药或镇痛泵；抬高床头 30°-45°，减轻颈部切口张力；
• 3.教会病人起床时保护头部的方法；防止剧烈咳 嗽加剧切口疼痛。
• 护理评价：患者疼痛减轻。
• 语言沟通障碍 与喉切除有关。 • 护理目标：能够用其他方法有效交流。 • 护理措施： • 1.评估病人读写能力，术前教会病人简单的手语，以便
术后与医护人员沟通，表达个体需要； • 2.术后也可使用写字板、笔或纸，对于不能读写的病人
可用图片； • 3.主动关心病人，满足其需要；鼓励病人与医护人员交
流，给予病人足够的交流时间，表示耐心和理解； • 4.告知病人切口愈合后，可以学习其他发音方式如食管
发音，电子喉等。
• 护理评价：病人能够利用一种或多种替代方法进行沟通 交流。
下咽癌病人护理查房
耳鼻喉曾爱春
病例简介
• 患者，陶秋生，男，51岁，已婚，农民， 湖南耒阳人。于2013年8月12日步行入院。
• 主诉：发现右颈部肿物4月，吞咽梗感、干 咳2月。
现病史
•
患者诉于4月无意中发现右颈外侧中部有肿物，
初始直径约1㎝，无疼痛、压痛，表面无红肿，2
月前无明显诱因出现吞咽梗感，能进食硬食。咽
• 3.如有大量出血，应立即让病人平卧，快速测量生命体 征，用吸引器吸出血液，防止误吸，同时建立静脉通路， 根据医嘱使用止血药或重新止血，必要时准备输血。
• 护理评价：患者在住院期间切口无出血。
• 营养失调 低于机体需要量 与手术营养消耗过多， 术后营养摄入不足有关。
• 护理目标：保证病人足够的营养摄入。 • 护理措施： • 1.保证鼻饲量，鼓励少量多餐；注意鼻饲饮食中
出；
• 5.根据医嘱全身使用抗生素；增加营养摄入，提高自身免疫力。 • 护理评价： • 1.患者第二次术后一周内有发热，最高达39.4℃。目标未实现。 • 2.患者出院前，体温已恢复正常。目标实现。
• 自我形象紊乱 与术后自身身体结构和功能的改变有关。 • 护理目标：患者能够正视身体结构和功能的改变，并表现