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中国2型糖尿病防治指南2017版


<2.5 (22.0mg/g) <3.5 (31.0mg/g) <20 μg/min(30.0mg/d) ≥150
2型糖尿病高血糖治疗路径
口服降糖药分类
双胍类 • 减少肝脏 葡萄糖的 输出
磺脲类 格列奈 类
TZDs
α -糖苷 酶抑制 剂
DPP-4 抑制剂
SGLT2 抑制剂
• 促进胰岛 • 改善胰岛 • 延缓碳水 • 减少体内 • 抑制尿 素分泌 素抵抗 化合物在 GLP-1 液中葡 肠道的消 的分解 萄糖的 化吸收 重吸收
根据血糖的水平每次调整1~4 U,直至空腹血糖达标 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标,应考虑调整胰岛素治疗方案
胰岛素短期强化治疗路径
2013年版 2017年版
2型糖尿病的代谢手术适应证
2013年版
可选适应证
BMI≥32 kg/m2,有或无合并 症的2型糖尿病
2017年版
BMI≥32.5 kg/m2,有或无合并 症的2型糖尿病
术后管理
术后随访
• 终身随访
指南修改要点 糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗
糖尿病慢性并发症
糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
2型糖尿病心脑血管疾病防治:调脂治疗
推荐降低LDL-C作为首要目标,非-HDL-C作为次要目标 (A) 起始宜应用低、中等强度他汀,根据个体调脂疗效和耐受情况, 适当调整剂量,若胆固醇水平不能达标,与其他调脂药物联合 使用 (B) 如果LDL-C基线值较高,现有调脂药物标准治疗3个月后,难以 使 LDL-C 降至所需目标值,则可考虑将 LDL-C 至少降低 50% 作 为替代目标 (B) 部分极高危患者 LDL-C 基线值已在基本目标值以内,这时可将 其LDL-C从基线值降低30%左右 (A)
• 阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施,
高危风险者的年龄范围由 2013年版本的>50岁的男性 或>60岁的女性修改为≥50岁的男性和女性
糖尿病慢性并发症:CKD
• 删除以白蛋白排泄率(ACR)为主要评估指标的肾损害分期 • 修改肾脏损伤定义,白蛋白尿(UACR≥30 mg/g),或病理、尿 液、血液或影像学检查异常 • 根据肾脏损伤和eGFR评估CKD严重程度 CKD分期 1期(G1) 2期(G2) 3a期(G3a) 3b期(G3b) 4期(G4) 5期(G5) 肾脏损害程度 肾脏损伤a伴eGFR正常 肾脏损伤a伴eGFR轻度下降 eGFR轻中度下降 eGFR中重度下降 eGFR重度下降 肾衰竭 eGFR[ml·min1·(1.73 m2)-1] ≥90 60~89 45~59 30~45 15~29 <15或透析
或 者 eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2 )
-1 的糖尿病患者,首选 ACEI
或ARB类药物治疗(A) • 对 伴 高 血 压 且 UACR 30~300 mg/g 的糖尿病患者,推荐首选 ACEI或者ARB类药物治疗(B) • 推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄 入量约 0.8g/kg ,开始透析者蛋 白摄入量适当增加(B)
2017年版
目标值
4.4-7.0 <10.0 <7.0 <130/80 <4.5
HDL-C (mmol/L)
男 性
女 性
>1.0
>1.3 <1.7 <2.6 <1.8 <24.0
TG(mmol/L) LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病 合并冠心病 体重指数(BMI,kg/m2) 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性 尿白蛋白排泄率 主动有氧运动(分钟/周)
BMI 28~32 kg/m2且有2型糖 尿病,尤其存在其他心血管风 慎选适应证 险因素时,慎选
27.5≤BMI<32.5 kg/m2且有2型 糖尿病,尤其存在其他心血管 风险因素时,慎选
暂不推荐
BMI 25.0~28 kg/m2,合并2型 糖尿病,并有向心性肥胖,且 至少有高甘油三酯、低 HDL-C、高血压中的两项
糖尿病慢性并发症:CKD
2013年版
• 控制高血压 : 降压药物首选 ACEI 或 ARB ,血压控制不佳者可加用 其他降压药物 • 控制蛋白尿 : 微量白蛋白尿期, 首选ACEI或ARB • 低蛋白饮食: 肾功能正常者,每 日 蛋 白 摄 入 量 为 0.8g/kg ;
2017年版
• 对伴高血压且UACR>300 mg/g
SGLT2抑制剂
作用机制 降糖效力 低血糖风险 抑制尿液葡萄糖重吸收,促进肾脏葡萄糖排泄 HbA1c下降0.5%~1.0%
单独服用不增加低血糖风险,联合胰岛素或磺
脲类药物时,可增加低血糖发生风险 降低体重,降低收缩压,降低TG,升高HDL-C 和LDL-C 常见:生殖泌尿道感染
其他作用
不良反应
罕见:酮症酸中毒(主要发生在1型糖尿病患
指南修改要点 糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗
糖尿病慢性并发症
糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
糖尿病的特殊情况——妊娠
2013年版 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠
妊娠期糖尿病
(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)
2017年版 妊娠合并高血糖状态
妊娠期糖尿病
4.0%
男性:3.9% 女性:4.1%
发病年轻化:40岁以下患病率高达5.9%
横断面研究,全国抽样170287例 采用2010年美国糖尿病学会(ADA)诊断标准

Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.
中国2型糖尿病流行病学

与 2010 年相比, 2013 年糖尿病患病知晓率、治疗率和 治疗控制率均有一定程度的提高
(Gestational Diabetes Mellitus,
GDM)
妊娠期间的糖尿病
(Diabetes in Pregnancy, DIP)
妊娠期显性糖尿病
(Overt Diabetes Mellitus, ODM)
糖尿病合并妊娠
(Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM)
者),急性肾损伤,骨折
胰岛素常规治疗路径
2013年版 2017年版
胰岛素起始剂量
基础胰岛素
包括中效或长效胰岛素 仅使用基础胰岛素治疗时,不必停用胰岛素促分泌剂 继续口服降糖药治疗,联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。 起始剂量为0.1~0.3U/(kg· d)
根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量,通常每3~5天调整1次,
2017版指南重要变更
5. 妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更准确
6. 糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊断标准,暂未使用
HbA1c诊断标准
7. 将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南
8. 重视传统医学的价值,增加《糖尿病与中医药》一章
指南修改要点 糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗
糖尿病慢性并发症
糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
指南修改要点 糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗
糖尿病慢性并发症
糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
中国2型糖尿病流行病学
新诊断糖尿病患病率:
10.9%
男性:11.7% 女性:10.2%
既往已知糖尿病患病率:
6.9%
男性:7.7% 女性:6.1%
本次指南修订历程
指南修订专家会
• • 独立的指南编写委员会 由内分泌、心血管、精神心理、中医、 文献管理等多个领域专家组成 • 从2016年9月至今,经过五次专家会讨论
2017版指南重要变更
1. 纳入最新的中国人群研究证据
2. 按照中华医学会指南制定规则,每章节前增加要点提示
和证据级别 3. 糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致,并 由心血管专科医师撰写相应章节 4. 更新高血糖治疗流程图,改为单药、二联、三联、胰岛 素治疗;突出二甲双胍的地位;二联治疗区分口服药和 注射类药物,方便基层医生
2010年版
2013年版
本届分委会于2016年9月启动新版指南修订
SACN.GLA.18.04.3356
2017年版:中国指南,中国证据,中国实践 • 尽可能采用国内最新研究资料,流行病学反映民族差异 • 将国内新上市药物纳入指南 • 高血糖治疗流程与国际接轨 2013年版 • 初步收集中国人群临床证据 • 使指南的体例更符合临床指南的要求 2010年版 •依据循证医学进展和中国人群资料 •修改血糖控制目标,强调综合治疗和心血管病变的防治 •制定新的诊治流程图,反映治疗新进展 2003和2007年版 •以“九五纲要”为依据,坚持预防为主的方针 •重点关注糖尿病高危人群的筛查,及早发现和监护 •对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施 •强调早期达标的重要性,血糖控制目标更为严格
尿病史小于10年
2型糖尿病心脑血管疾病防治:调脂治疗
依据动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险高低, 推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值
危险等级
LDL-C
mmol/L
非HDL-C
mmol/L
极高危
高危 中危
<1.8
<2.6 <3.4
<2.6
<3.4 <4.1
2型糖尿病心脑血管疾病防治:降压治疗
2型糖尿病心脑血管疾病防治:调脂治疗
明确糖尿病合并血脂异常的危险分层
危险等级 极高危 高危 定义 有明确动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)病史 无ASCVD病史,年龄≥40岁或糖尿病史大于10年 合并一项ASCVD危险因素,或伴多项ASCVD危 险因素者
中危
无ASCVD病史及相关危险因素,年龄<40岁或糖
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