7环丙沙星40 17头孢克洛12
8头孢他啶(进口) 24 18甲红霉素12
9头孢哌酮23 19头孢拉啶12
10头孢噻肟(进口) 22 20哌拉西林11
讨 论
滥用抗生素是全世界的普遍问题，美国控制中心Frienden等总结了近20年来美国各个医院应用抗生素不合理的占24%～66%。近20年来抗生素的广泛应用尤其是头孢菌素和喹诺酮类等合成抗生素的应用确实对控制、治愈某些感染性疾病包括医院内感染和预防手术后感染起到了积作用，这是抗生素的正作用。但是随着抗生素种类越来越多，使用越来越广泛，不良反应也越来越明显，细菌的耐药性逐渐增加，使诊断和治疗复杂化，造成菌群失调和双重感染，目前在临床上已是屡见不鲜。从这个意义上讲，抗生素又是导致医院内感染的危险因素，致病菌的耐药性增加向我们提出了新的挑战。对抗生素作用机理的研究、细菌耐药性产生的机理研究及血药浓度测定为合理应用抗生素提供了理论依据。
抗生素临床应用调查与分析
一、材料来源与方法
我们调查了1996年9月非骨科病历562份，逐份填写抗生素使用调查表，内容包括病人的年龄、性别、科室、出入院时间、临床最后诊断、使用抗生素名称、用法、剂量、起止日期、使用天数、合理性评定。合理应用抗生素的判定标准为：①有绝对适应症且药物对细菌敏感。②预防用药在手术当天或术后小于7天。③疗程为2～10天。④配伍用药小于3种且无禁忌症。⑤药物反应轻，用药途径合理。符合以上用药标准则为合理用药，反之则为不合理。
第六条：医院决定把“三基三严”训练工作纳入基础医疗质量管理，与科室质控挂钩；对“三基”训练工作做得好的给予表彰，对成效突出的科室和个人给予奖励；对不重视“三基”训练工作，教育培训管理混乱，缺乏规范的原始记录，“三基”考试考核不合格者，给予通报批评、限期整改，根据情节轻重，扣罚科室质控分及个人绩效工资。
合理使用抗生素原则
一、应用抗生素应遵循以下原则：1、病毒感染，如感冒、流感等不宜使用抗生素。2、发热待查（除非病情严重，临床经验高度怀疑细菌感染者）不宜使用抗生素。3、皮肤及粘膜等局部应尽量避免使用抗生素，以免引起耐药菌产生或变态反应。4、青霉素（G）：是第一个发现的抗生素，肺炎球菌、A组溶血性链球菌及脆弱类杆菌的厌氧菌感染等仍属首选药物。5、大环内酯类：宜用于轻度、中度呼吸道感染、支原体及衣原体感染。6、氨基糖甙类：每日一次加10%葡萄糖液100ml，静滴疗效好，毒性小、不易产生耐药菌株，宜用于G -杆菌感染、金黄色葡萄球菌感染等，疗程约7天。要注意其能引起耳、肾毒性。7、喹诺酮类：多适用于尿路感染、肠道感染及轻度、中度呼吸道感染。8、头孢菌素：除第一代、某些第二代及口服制剂外，一般属于非首选药物。如属于中度及重度医院内感染可用第三代头孢菌素，属于医院内重症感染、重症混合感染（需氧菌及厌氧菌）、免疫功能低下病人可考虑用泰能。9、最好按细菌药敏试验结果选药。要熟悉选用药物的抗菌活性、药效学及药动学。10、当一种抗菌药物能控制感染时，尽可能不采取联用，减少不必要的使用抗菌药物。11、单一抗菌药物无效时或重度感染病人，可按药敏试验选用两种抗菌药物联用，一般不联用三种以上的抗菌药物。12、静滴抗生素比口服抗生素贵，如病情许可应口服抗生素。13、严重感染的病人初期需要静滴抗生素，待病情稳定后可改用相同口服抗生素。14、重症感染者如用头孢他定及泰能可考虑经验治疗。在某些临床情况下也可考虑次强广谱抗生素如头孢哌酮，这样可延长前者的抗菌性。15、要严格掌握万古霉素适应症，①由耐β—内酰胺抗生素的G +球菌引起的严重感染。②G +球菌感染病人对β—内酰胺抗生素严重过敏；③抗生素相关肠炎患者，用甲硝唑治疗无效，或病情十分严重，并有危及生命的可能等再用该抗生素。16、如遇两种抗生素对同一种细菌敏感时，则选其中便宜的。17、一般急性感染。抗生素在体温恢复正常，症状消失后继续用2~3天。急性感染病程不易迁延者（如急性肠炎），病情基本控制后1~3即可停药。G +球菌肺炎；退热后3~5天，金葡菌肺炎疗程需要稍长可停药。G -杆菌肺炎；退热后5~7天可停药。尿路感染；疗程3~5天，反复发作者稍延长。败血症；病情好转，体温正常7~10天后再停药。
3.抗生素使用不合理原因分析：①无适应症占18.8%。②手术前后用药时间太长占22.3%。③治疗疗程过长或过短占28.7%。④首选贵重抗生素占23.2%。
4.应用最多的20种抗生素排列顺序见表2。从表2中可以看出前5种为：头孢噻肟钠、甲硝唑、青霉素、氧氟沙星、丁胺卡那。以上5种占全部抗生素用量的51.39%(按疗程评价)，分析其应用最多的原因首先是疗效好，其次是作用快，第三是副作用小，第四是价格适中。
总 计562 425 75.6 901 2.1 21
表2我院抗生素使用疗程排列
名次抗生素疗程名次抗生素疗程
1头孢噻肟钠116 11诺氟沙星18
2甲硝唑115 12阿莫西林18
3青霉素96 13琥乙红霉素17
4氧氟沙星84 14头孢曲松15
5丁胺卡那52 15红霉素13
6阿奇霉素43 16头孢他啶(进口) 13
第四条：在医院“三基三严”训练工作领导小组的领导下，由医务科、护理部牵头，负责医、药、技、护人员的“三基三严”训练工作，院年度训练计划的拟定、院年度计划实施、年度考试考核、资料收集整理、归档等日常工作。
第五条：各科室成立以科主任、护士长为主体的“三基三严”训练管理小组。科室应根据专业特点，明确本专业“三基”训练内容，特别是针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，年初（1月份)制定适合本专业的年度实施计划；由科室组织实施，年中（6月)、年末（12月)由医务科、护理部进行基础理论、基本知识考试及技能考核；并做好原始资料的收集、整理、归档等日常工作。
2.按疗程评价抗生素使用的合理性：本文425例病人共使用抗生素901个疗程，其中用药基本合理的疗程为699个，用药不合理的为202个疗程，占总数的22.41%。在用药不合理的202个疗程中，内科78个，占内科总疗程的20.6%，外科61个，占外科总疗程的30.0%，妇产科20个，占本科总疗程的16.4%，烧伤科37个，占23.4%，其它科6个，占15.4%。由此看出外科用药不合理疗程占本科百分比最高，烧伤科次之，这主要是由于手术科室术前术后用药时间过长所至。
合理使用抗生素原则
一、应用抗生素应遵循以下原则：1、病毒感染，如感冒、流感等不宜使用抗生素。2、发热待查（除非病情严重，临床经验高度怀疑细菌感染者）不宜使用抗生素。3、皮肤及粘膜等局部应尽量避免使用抗生素，以免引起耐药菌产生或变态反应。4、青霉素（G）：是第一个发现的抗生素，肺炎球菌、A组溶血性链球菌及脆弱类杆菌的厌氧菌感染等仍属首选药物。5、大环内酯类：宜用于轻度、中度呼吸道感染、支原体及衣原体感染。6、氨基糖甙类：每日一次加10%葡萄糖液100ml，静滴疗效好，毒性小、不易产生耐药菌株，宜用于G -杆菌感染、金黄色葡萄球菌感染等，疗程约7天。要注意其能引起耳、肾毒性。7、喹诺酮类：多适用于尿路感染、肠道感染及轻度、中度呼吸道感染。8、头孢菌素：除第一代、某些第二代及口服制剂外，一般属于非首选药物。如属于中度及重度医院内感染可用第三代头孢菌素，属于医院内重症感染、重症混合感染（需氧菌及厌氧菌）、免疫功能低下病人可考虑用泰能。9、最好按细菌药敏试验结果选药。要熟悉选用药物的抗菌活性、药效学及药动学。10、当一种抗菌药物能控制感染时，尽可能不采取联用，减少不必要的使用抗菌药物。11、单一抗菌药物无效时或重度感染病人，可按药敏试验选用两种抗菌药物联用，一般不联用三种以上的抗菌药物。12、静滴抗生素比口服抗生素贵，如病情许可应口服抗生素。13、严重感染的病人初期需要静滴抗生素，待病情稳定后可改用相同口服抗生素。14、重症感染者如用头孢他定及泰能可考虑经验治疗。在某些临床情况下也可考虑次强广谱抗生素如头孢哌酮，这样可延长前者的抗菌性。15、要严格掌握万古霉素适应症，①由耐β—内酰胺抗生素的G +球菌引起的严重感染。②G +球菌感染病人对β—内酰胺抗生素严重过敏；③抗生素相关肠炎患者，用甲硝唑治疗无效，或病情十分严重，并有危及生命的可能等再用该抗生素。16、如遇两种抗生素对同一种细菌敏感时，则选其中便宜的。17、一般急性感染。抗生素在体温恢复正常，症状消失后继续用2~3天。急性感染病程不易迁延者（如急性肠炎），病情基本控制后1~3即可停药。G +球菌肺炎；退热后3~5天，金葡菌肺炎疗程需要稍长可停药。G -杆菌肺炎；退热后5~7天可停药。尿路感染；疗程3~5天，反复发作者稍延长。败血症；病情好转，体温正常7~10天后再停药。
表1抗生素使用情况调查表
科别出院
人次使用
抗生素
人次占
住院
%使用
总
疗程平均
使用
疗程复杂
病人
数
内 科273 164 60.1 378 2.3 12
外 科97 86 88.7 203 2.4 3
妇产科97 68 70.1 122 1.8 1
烧伤科53 44 83.0 159 3.2 5
其它科42 25 59.5 39 1.6 0
第三、加强医德、医风教育。
为确保医疗质量的不断提高，减轻患者的经济负担，应避免滥用贵重抗生素。■
三基三严考核培训与管理制度
第一条：根据中华人民共和国国务院令（第149号)《医疗机构管理条例》规定，中华人民共和国卫生部令（第35号)《医疗机构管理条例实施细则》第五十七条：“医疗机构应当经常对医务人员进行‘基础理论、基本知识、基本技能’的训练与考核，把‘严格要求、严密组织、严谨态度’落实到各项工作中”的要求，特制定本管理制度。
严格掌握抗生素的适应症是提高抗生素使用水平的关键，也是医疗质量管理的重要内容，这是一个系统工程，需要全院各级人员共同努力，应该积极采取措施。
第一、加强对临床医师合理应用抗生素的普及教育，更新知识，提高认识，使各级医师充分重视合理应用抗生素的重要性。
第二、充分利用实验室条件，强调及时送检病菌培养药敏试验，进行抗生素血药浓度测定，以正确选用抗生素，指导临床用药。
第二条：加强“三基三严”训练，是不断提高我院医务人员业务技术水平的重要措施，是不断提升我院基础医疗质量的重要手段，各级管理干部和医务人员应高度重视，切实把“三基”训练贯穿于医疗工作全程，以严谨的态度，严格要求，严密组织，真正取得实效。