健康教育工作日常记录表
（参考使用）
2015年12月
健康教育领导小组名单
领导小组成员
姓名
职务
职称
分工联系电话组长
副组长
成员
存档材料
附后
□成立文件□人员调整文件备注：每年更新，如有变动应及时调整补充。
院内各科室健康教育工作网络名单
序号科室负责人联系电话联络员职务/
职称
联系电话
备注：人员如有变动，应及时调整补充。
辖区健康教育工作网络名单
（一）社区卫生服务站
备注：人员如有变动，应及时调整补充。
序号 社区卫生服务站
站长
联系电话
健教 人员
联系电话
备注
（二）社区及行政村
序号
社区
（行政村）
户数人口数
分管
领导
联系电话
健教
人员
联系电话
备注：人员如有变动，应及时调整补充。
（三）辖区学校
序号学校名称在校学
生人数
分管
领导
联系电话
健教
人员
联系电话
是否健康
促进学校
备注：人员如有变动，应及时调整补充。
（四）辖区单位
序号单位名称分管
领导
联系电话
健教
人员
联系电话单位性质备注
备注：1、单位性质按如下选择依次对号填写：
机关事业1，企业2，大中型商场3，客运站场4，其他5。
2、人员如有变动，应及时调整补充。
健康教育经费投入登记表
序号时间项目内容数量金额用途备注
备注：所有用于健康教育服务投入的经费均可登记，主要包括：
1、健康教育设备、器材；
2、健康教育资料印刷、资料征订、小礼品制作；
3、媒体协议费、培训费、劳务费；
4、其他健康教育活动经费。
健康教育培训（活动）场所登记表
序号场所名称面积容纳人数用途配备的设备备注：健康教育培训（活动）场所包括健康教育室、孕产妇培训室、心理咨询室等多种场所。
健康教育设备及器材登记表
序号设备器材名称数量使用场所
使用人
或保管人
设备状况（是
否正常维护）
备注：用于健康教育服务的设备和器材均可登记，主要包括：
1、电化设备电脑：数码相机、多媒体投影仪、电视机、VCD或DVD；
2、模型模具：人体模型、急救模具、计生模具、其他模型；
3、基本健康检查设备：血压计、体重称、量高尺；
4、其它：宣传栏、电子屏、黑板报、宣传架、资料架等。
健康教育培训情况登记表
（一）院内医务人员健康教育技能培训
培训日期培训地点培训内容主讲人参与人数培训率备注：后附培训相关资料（通知、签到、课件、记录、照片、测试、总结等）。
（二）网络单位健康教育专业人员技能培训
培训日期培训地点培训对象培训内容主讲人受益人数备注：后附培训相关资料（通知、签到、课件、记录、照片、测试、总结等）。
健康教育活动记录表
活动时间：活动地点：
活动形式：
活动主题：
组织者：
参加活动工作人员：
接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
活动内容：
活动总结评价：
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：年月日
健康教育活动汇总表
序号活动
日期
地点主题活动形式
出动工作
人员数
主要对象
人群
对象人群
参与人数
发放资料类
型及数量
备注：（1）活动形式按选择依次对号填写：咨询1,义诊2,展板3, 录像4,互动游戏5,其它6。
（2）发放资料类型按选择依次对号填写：折页1,手册2,处方3,传单4,宣传品5,其它6。
讲座时间：讲座地点：
讲座主题：
组织者：授课人：
接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
讲座内容：
讲座总结评价：
存档材料请附后
□通知□讲课材料□现场培训照片□发放资料样张□签到表□其他材料
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：年月日
序号
日期地点讲座主题授课人
主要对
象人群
听课
人数
发放资料类
型及数量备注：发放资料类型按选择依次对号填写：1折页, 2手册, 3处方, 4传单, 5宣传品, 6其它。
健康教育印刷资料提供一览表
序号资料类别主要内容制作单位备注：资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等。
健康教育资料接收登记表
日期资料名称资料类别数量接收人资料来源
备注：1、资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等；
2、资料来源包括单位自制、上级单位领取等。
日期资料名称资料类别数量单位签名联系电话备注：资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等。
播放人序号周次播放时间播放地点播放内容
签字
更换日期更换内容
更换人
签字
宣传栏地址期数
期数：更换日期：
地点：更换人：拍摄人：内容：
照片：
个体化健康教育干预宣教活动记录表
姓名性
别
年龄联系电话
现住址
干预宣教方式门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
干预/宣教对象（人群）类型门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
干预/宣教现场工作人员干预/宣教时间分钟
干预/宣教地点（场所名称）患者家中□门诊□体检室□健康咨询室□健康教育活动室□预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□按时检查□
建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□
自救□注意生长发育□疾病预防□
预防伤害□保持心理平稳□
其他□
危
险
因
素
控
制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
干预/宣教单位干预/宣教医生
个体化健康教育记录表
咨询内容：1、高血压防治知识2、糖尿病防治知识3、癌症防治知识4、传染病防治知识5、艾滋病防治知识6、结核病防治知识7、预防接种知识
8、地方病防治知识9、精神病防治知识10、老年保健11、健康生活方式12、控烟知识13、膳食指导14、其它：填写相应的内容。
采取方式：1、门诊健康教育2、上门访视3、其它
工作方法：1、解释疑惑2、指导与建议3、健康教育处方4、其它
年/月/日姓名性别年龄咨询
内容
采取
方式
工作
方法
指导时间（不
少于5分钟）
存在的主要健康问题指导意见
单位：医生：
嘉善县学校健康教育工作指导记录表被指导学校（盖章）：
指导内容工作要求指导记录
组织网络有健康教育工作网络，分管领导任领导小组组长，专人负责，各年级设兼职健康教育人员
将健康教育工作纳入教学计划，有健康教育工作年度计划、总结
开设健康教育课按教育部《中小学健康教育指导纲要》要求，开设健康教育课
每周不少于0.5课时，其中慢性病防治相关内容每学期不少于2课时
健康教育课做到教师、教材、教案、课时、测试“五齐全”
阵地建设征订及自制健康教育资料
有固定的健康教育宣传栏（不少于6块版面），宣传栏每2个月更新1期（每学期至少3期）
班级出刊健康教育黑板报或宣传栏，全年不少于12期
电子屏及其他宣传阵地情况
宣传活动结合卫生日及季节性防病要求，开展多种形式的宣传活动，每学年不少于8次
开展控烟宣传活动，全校禁烟，无烟灰缸，会议室、电梯、食堂等公共场所有禁烟标识
学生健康知识测试每学期开展一次学生学生健康知识知晓率调查有调查方案、测试卷、统计表和评估材料等资料健康知识知晓率≥90%
健康生活方式与行为形成率≥80%
备注：指导记录请根据学校开展健康教育工作情况如实填写，不要简单用“√”或“×”表示。
指导人（签名）：被指导人（签名）：
指导单位：指导日期：。