年 月 日
年 月 日
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施工单位复查结果：
施工单位项目专业技术负责人：
年 月 日
监理（建设）单位核查结论：
项目专业监理工程师(建 监理（建设）项目部（章）
设单位目技术负责人) ：
年 月 日
注：该记录应按单元、层逐户检查填写；生活给水系统管道在交付使用前应按国家验收规范的强制性条文规定：必须冲洗和消毒，并经有关部门取样检验，符合国家《生活饮用水标准》方可使用。
给水（采暖）管道系统清洗记录
工程名称： 检查日期： 年 月 日 编号：
序号
管道系统编号
管道材质
接口材料
清（吹）洗介质
清（吹）洗压力（MPa）
清（吹）洗次 数
清（吹）洗结果
清（吹）洗日期
清（吹）冼人
旁站监督人
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