5、天然气贸易销售企业□
6、液化石油气批发企业□
企业注册资本
万元
企业类型
内资 港、澳、台商投资 外商投资
设区城市燃气管理部门意见：
年 月 日
自治区住房和城乡建设厅意见：
附表： 燃气设施工程项目建设情况
工程名称
工程地址
设计单位
施工单位
供气能力
供气范围
市政管网长度
燃气类别
燃气来源
运输设备
储罐资料
储罐类别
数量
单罐水容积
立方米
设备资料
资料名称
数量（台）
备用数（台）
型号
灌装设备
烃泵
压缩机
气化器
下设供应站点名单（瓶装液化石油气企业提供）
其他情况
职称
燃气企业类别
设区城市燃气管理部门审批事项
1、瓶装燃气经营企业□
2、管道燃气经营企业□
3、燃气汽车加气站□
4、船用燃气加气站□
自治区住房和城乡建设厅审批事项
1、液化石油气气源生产经营企业□
2、天然气长输管线下游市场运营企业□
3、压缩天然气加气母站、液化天然气制液站□
4、高速公路网内的燃气汽车加气站□
申请表示范文本
燃气经营许可证核发申请表
（燃气企业）
燃气企业名称（加盖公章）：
填表日期： 年 月 日
广西壮族自治区住房和城乡建设厅制
2014年版
企业名称
企业注册地址
广西壮族自治区 市 县（市、区） 路 号 栋号 房号
燃气设施工程项目建设情况
（详见附表）
企业性质
联系电话传真
Байду номын сангаас法定代表人
职务
职称
技术负责人
职务