合理用药智能化创新管理与实践[摘要]目的：分析医院药品管理使用情况，通过信息化手段，提高药事管理质量及效率，促进医院各项合理用药指标的完成。
方法：以PDCA法为指导，对医院2016年、2017年药品使用数据进行分析，存在的主要问题为无适应症用药、医保扣减及抗菌药物使用不适宜等。
利用信息手段对存在的问题进行智能化管控。
结果：对存在问题进行信息化干预后，2017年全年药占比28.44%，同比下降17.78%；抗菌药物使用强度36.24 DDDs，同比下降13.49%；重点监控药品使用金额最高降幅达97.42 %，平均降幅为31.15%。
门诊抗菌药物使用百分率、I类切口手术预防用抗菌药物比例均达到国家规定标准，白蛋白及PPI使用量逐渐下降。
结论：我院合理用药智能化管理实践在医院规范科学管理中，能有效辅助控制药物的规范流通使用、控制用药成本，减少医保扣减，提升药师工作效率，对促进医院良性发展起到积极作用。
[关键词]药事管理；信息化；合理用药；药占比；抗菌药物使用强度在全面取消药品加成的医改背景下，药事管理与医疗安全、医院发展等息息相关，其重视程度逐渐加强。
健全合理用药监管体系，破除以药养医机制，公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%；住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs 以下；建立激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药临床应用监管机制；探索推行药物经济学理念和个体化用药等，这些标准对医院的药事管理提出更高、更加全面的要求。
借助信息化手段解决医院药事管理面临的难题、促进医院合理用药管理精细化、全面解放药师手和脚以向临床转型势在必行。
以国家药物政策、医保支付制度为导向，我院建立了集重点监控药品监管、合理用药辅助决策、用药宣教、药物使用动态管理、抗菌药物分级管理等为一体的医院用药智能化管控系统。
1. 方法1.1 资料来源通过医院HIS系统提取全院各科室用药数据及医保智返信息，统计我院2016-2017年用药存在的用药不适宜现象，并提出PDCA循环管理进行改进。
1.2 PDCA循环管理PDCA循环管理是用于质量改进的标准化、科学化管理体系，由计划( Plan) 、执行( Do) 、检查( Check) 、处理( Action) 四个阶段组成[1]。
我院PDCA循环管理步骤如下：①对重点监控药品进行全景分析，采用鱼骨图进行根因分析，找出药品不合理使用的主要原因，发现主要问题为非治疗性辅助用药无适应症用药、抗菌药物权限、分级管理落实不力等。
②对已存在问题制定相应措施，进行信息化干预，并定期对药物应用情况进行对比分析，以检查采取措施的有效性。
③对已采取的措施进行总结分析，找出不足，并对发现的不足及尚未解决的问题提出改进措施，进行新的PDCA循环，以获得持续改进。
在这种发现问题、分析问题、提出新的方案（解决问题）的循环中，力争使全院药事管理信息化水平不断增强，药物应用合理性不断提升。
2. 问题与对策2.1 基于信息化重点监控药品适应症管控根据国家卫生行政部门及医保政策，为加强对重点药品的监管，我院建立了以非治疗性辅助用药、抗菌药物、白蛋白、PPI为主要对象的重点监控药品目录，采用信息化手段对这些药品进行实时监控。
在前期医嘱分析和处方医嘱点评中均发现，非治疗性辅助用药不合理问题主要为无适应症用药。
目前，国内审方软件可对配伍禁忌、相互作用、用法用量等进行审查[2-4]，但无针对适应症的事前干预措施。
为此，我院以临床诊断为依据，对非治疗性辅助用药实行信息化适应症管控：以医院信息化建设软件为依托，在拟定的非治疗性辅助用药基础上，对相应药品无适应症开具进行干预。
适应症管控药物目录将依据上一季度、上一年度等用药决策系统和相关专项点评结果进行动态调整，主要包括价格高、用量大、非治疗辅助用药、质子泵抑制剂（PPI）、白蛋白，辅以动态监控表现异常的药品。
该系统与HIS系统无缝链接，可在医师开具相应管控药物时，自动匹配诊断，若无适应症则不能生成医嘱，有效干预了无适应症用药及超常处方。
具体流程见图1（A）。
图1（A）实施适应症管控的流程图图1（B）住院医保前置审核实施流程图2.2 基于信息化医保智能前置提前取药、超量取药、重复用药、限定适应症用药等导致的医保拒付或医保扣返成为医疗机构面临并亟待解决、并有效推进医院主动控制医疗费用、达到医疗保险金收支平衡的重要问题。
2017年11月，门诊因提前取药医保扣减53次、住院因限定适应症（条件）用药扣减1517次，共涉及金额70余万元。
因此，我院基于现有的“适应症管控系统”，结合国家医保、省医保、市医保目录中对药品有限定适应症，且医保智能扣减金额较大、次数较多的药品进行梳理，对适应症进行重新匹配，以对医生在开具相应药品是提前预警。
对药品使用不符合医保适应症的情况，如确需使用，医生可选择与患者协商自费使用。
具体流程见图1（B）。
同时，针对医保智返提前取药、重复用药问题，我院对药品个性化设定日极量、疗程等，对每个药品精细化管理，以降低因用药剂量、疗程、提前取药等引起的医保扣罚。
2.3 基于信息化抗菌药物分级管理对抗菌药物使用分析发现，存在医师无抗菌药物处方权开具抗菌药物、预防使用抗菌药物品种、时机、使用疗程不适宜的情况。
因此，我院开发的抗菌药物权限、使用系统，在医生开具抗菌药物时，自动匹配医师抗菌药物使用处方权限，并弹出抗菌药物登记界面。
若医生越级开具抗菌药物，系统自动拦截，并提示医生核对自己处方权限；对I类切口预防使用抗菌药物品种进行维护，预防使用抗菌药物只能选择固定的品种（限一、二类头孢菌素，部分手术科使用万古霉素或头孢曲松）。
2.4 基于信息化门诊静脉输液前置审核为切实落实国家分级诊疗方案，执行《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》的部分精神，自2017年11月，我院取消门诊（除急诊、儿科外）静脉输液。
在取消静脉输液的初期出现急诊输液患者激增，导致急诊接诊压力大且未能有效解决静脉输液不合理使用的问题。
因此，我院开发基于信息化门诊诊静脉输液前置审核，对于病情严重、不能口服等特殊情况确需输液治疗时需提交诊间输液申请，药学部依据临床提交理由及检验检查结果进行审核，从而保证了输液使用的合理性和安全性。
2.5 基于信息化规范临床路径的管理临床路径是针对医院某个病种开展的一种新型诊疗模式[5]。
以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，临床路径最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
依据2016年12月国家卫计委统一发布的1010个临床路径、2017年国家卫计委发布的203个临床路径病种、《抗菌药物指导原则（2015）》及各专科临床指南，我院临床路径管理系统对住院病人就医流程、检查的目、药品种类、用量等使用信息系统作出统一管理，医生按规定的诊疗路径为病人提供医疗服务，以提高医疗质量，减轻患者负担。
3. 结果3.1医嘱不合理率逐渐降低以PDCA循环管理的手法，通过信息化技术对重点药品进行前置管控，2017年全年医嘱不合格率在不断降低，合理性不断提高。
具体数据见图2.图2 2017年医嘱不合理率总体呈下降趋势3.2 全年药占比控制在30%以下以信息化手段为抓手，通过对药品购销使用动态监控、重点监控药品适应症管控等一系列手段，2017年全年药占比28.44%，同比2016年下降17.78%，达到国家要求的30%以下；2017年全年住院药占比22.44%，同比下降23.87%；门诊药占比49.41%，同比下降6.23%；具体数据见图3。
12 3 4 561月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 医嘱不合理率（%）图3 2016年与2017年全院药占比对比图3.3 重点监控药品使用金额下降自2017年1月，我院适应症管控系统正式运行。
至2017年12月，133种重点监控药品纳入适应症管控。
2017年非治疗性辅助用药使用量同比明显下降，最高降幅达97.42 %，平均降幅为31.15%，具体数据见图4（A）.我院分别于2017年4月、2017年10月对PPI、白蛋白针结合医保适应症进行信息化管控，管控前后药品使用金额总体呈下降趋势。
具体数据见图4（B），图4（C）。
图4（A）2016年与2017年非治疗性辅助用药使用金额对比图图4（B）PPIs信息化管控后使用金额趋势图图4（C）白蛋白信息化管控后使用金额趋势图3.4 抗菌药物使用合理性增强，各项指标达到国家标准通过对抗菌药物使用权限信息化管理，每年组织全院医师、药师进行抗菌药物临床应用培训并考核，抗菌药物开具、使用大大规范。
Ⅰ类切口预防使用抗菌药物种类选择、时机逐渐规范。
结合临床药师对抗菌药物使用医嘱进行点评，抗菌药物使用率和使用强度在合理范围内：住院患者抗菌药物使用率≤60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；2017年全年抗菌药物使用强度36.24 DDDs，和去年同期相比下降13.49%；2017年全年I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例最高不超过11.3%。
2017年抗菌药物使用强度趋势见图5。
图5 2016年与2017年抗菌药物使用强度（DDD）对比图3.5 医保扣减率逐月下降通过对医保限定药品适应症进行维护，同时对药品日极量、疗程等精细化管理，住院部已维护的部分品种医保扣减率大幅降低，如鼠神经生长因子2017年12月扣减金额较2017年11月降低了87.58%。
门诊医保患者开具药品时，“急三慢七”符合率大幅提高，并减少了医保因为超量取药、重复用药及提前取药的扣减次数。
图 6 住院部分药品医保扣减示意图4. 讨论在医改背景下，国家对药品流通、使用邻域的监管逐步加强，尤其是对医院药事管理水平提出了更好的要求。
随着医院信息化的逐渐加强，利用信息化手段广覆盖、精细化对药品的使用进行管理已成为解放药师生产力、节约药品管理成本、提升药学服务质量的关键手段。
同时，借助合理用药智能化，药品管理从事后管理逐渐过渡到过程管理，做到事前控制、事中干预，规范了抗菌药物、非治疗性辅助用药等药物的使用，实现医院药事管理精细化，对于促进医院的良性发展起到积极作用。
在我院各部门的密切配合下，通过PDCA循环的方式，对不合理用药问题以信息化手段进行事前前置提醒；辅以药师处方点评；结合信息系统不断优化，我院药物使用合理性大大提高，各项指标均达标。
同时，在减少医保扣减、节约用药成本，提升用药服务质量方面把好第一道关，极大提升了药师的工作效率，扩大药师的工作范畴，此管理模式值得推广。
除此之外，合理用药智能化需要进一步延伸，如：建立基于互联网的患者合理用药教育渠道，利用信息系统实现基于知识库的合理用药教育信息的推送，渠道包括自助机打印用药指导、微信公众号推送、短信推送等，并通过与互联网医院结合，提供延续用药咨询线上服务。