一、患者安全目标部分概述 二、我省细则与原卫生部细则的变化 三、患者安全部分的理解与执行 四、做好患者安全部分的基础管理
一、患者安全目标部分概述
源自WHO与中管理 其他章节也体现患者安全这一主线 属于周期性评审和不定期评审的内容
（一）、提高医务人员识别患者身份的准确性
1、实行就诊患者唯一标识的管理 2、执行诊疗活动中的查对制度 3、加强特殊患者及交接流程的识别管理 4、应用腕带标识识别患者
1、实行就诊患者唯一标识的管理
C 级：对门诊就诊和住院患者的身份标识 有制度规定，且在全院范围内统一实施 B级：对就诊患者住院病历施行唯一标识管 理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡 编号或身份证号码等。 A级：对提高患者身份识别的正确性有改进 方法，如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、 产房、手术室)使用条码管理。
3、加强特殊患者及交接流程的识别管理
C级： 1、患者转科交接时执行身份识别制度和流 程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新 生儿室之间的转接。2、对重点患者，如产妇、新 生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不 清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和 交接流程有明确的制度规定。3、对无法进行患者 身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对 流程。4、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等 原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患 者陪同人员陈述患者姓名。 B级： 科室有转科交接登记。职能部门对上述工 作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 A级：重点部门患者转接时的身份识别制度落实， 持续改进有成效。
评审程序
周期性评审方法 医院的书面评价 医疗信息统计评价 现场评价 社会评价
不定期重点评价的内容与办法由省卫生厅 规定
医疗信息统计评价
住院病案首页信息相关内容 日常统计学评价相关内容 三级综合医院医疗质量管理与控制指标 （2011年版）相关内容
日常统计学评价
医院运行基本监测指标中的治疗质量指标 住院患者医疗质量与安全监测指标 单病种质量指标 重症医学（IＣＵ）质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标
住院患者医疗质量与安全监测指标
住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院 费用。
住院重点手术总例数、死亡例数、术后非 预期再手术例数、平均住院日与平均住院 费用。
麻醉 ：按每季、每年，统计每类麻醉总例 数、麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理、 麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解 麻醉诊疗质量的总体情况。
现场评价方法
体现追踪检查法理念
个案追踪 系统追踪
采取查阅资料、访谈医院员工和患者、现 场查看、抽考医院员工等形式
二、省细则与原卫生部细则变化
1、在“至少同时使用两种患者身份识别方式，如 姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等” 中增加“性别 ”识别方式。 2、将医嘱、处方合格率≥“95％”改为“98％”。 3、下达口头医嘱应“及时补记”细化为“在抢救 结束后及时补记”。 4、在危急值报告中增加“职能部门对上述工作进 行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 5、删除医疗安全事件处理中的“全院员工对不良 事件报告制度的知晓率1 00％。”。
8、将“定期分析安全信息”后增加 “定期分析 安全信息，每季度不少于一次。”。
9、在“应用安全信息分析和改进结果，持续完善 和优化医院患者安全管理方案或制度规范。”后 增加“每年提供四个以上的改进的制度、新制度 或成功案例。”。
三、患者安全部分的理解与执行
分10节、25条、26款，含4个核心条款 部门、科室协作工作，通盘考虑 理性看待能取得的C、B、A数量 明确医院今后努力的方向
二、省细则与原卫生部细则变化
6、在“有效降低医疗质量安全事件漏报率”中增 加“漏报率≤10%，不得漏报重大、特大医疗质量 安全事件”。
7、将“严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故 报告制度》的规定”修改为 “严格执行《医疗质 量安全事件报告暂行规定》的规定，及时报告医 疗质量安全事件及可疑的医疗质量安全事件”。
住院患者医疗质量与安全监测指标
手术并发症与患者安全指标 1． 住院患者压疮发生率及严重程度 2．医院内跌倒／坠床发生率及伤害严重程度 3．择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败 血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、 骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外 脱出）发生率 4．产伤发生率 5．因用药错误导致患者死亡发生率 6．输血/输液反应发生率 7．手术过程中异物遗留发生率 8．医源性气胸发生率 9．医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率
患者安全目标贯穿全部章节
第一章中应急管理、院前急救与院内急诊的衔接等内容 第二章中患者的合法权益中的患者知情同意选择决定权、 医院投诉管理等内容 第四章中医疗风险管理、手术知情同意、麻醉知情同意、 麻醉风险评估、麻醉不良事件报告、特殊药品管理、医 院感染中手卫生管理等内容 第五章中护理安全管理内容 第六章中的依法执业、医疗器械临床应用不良事件、医 院社会评价中投诉平台、患者满意度调查等内容 第七章住院患者医疗质量与安全监测指标
2、执行诊疗活动中的查对制度
属核心条款 C级：1、有标本采集、给药、输血或血制品、发 放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、 方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈 述患者姓名。2、至少同时使用两种患者身份识别 方式，如姓名、年龄、出生年月、性别、年龄、 病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的 唯一依据)。3、相关人员熟悉上述制度和流程并 履行相应职责。 B级：1、各科室严格执行查对制度。2、职能部 门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有 改进措施。 A级：查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实， 持续改进有成效。
十大患者安全目标
（一）、提高医务人员识别患者身份的准确性 （二）、做好特殊情况下的接口衔接工作 （三）、做好手术安全工作 （四）、做好手卫生以降低医院感染 （五）、做好用药安全工作 （六）、履行临床危急值报告制度 （七）、防范患者次生意外伤害事件的发生 （八）、防范与减少患者压疮发生 （九）、正确处理医疗质量安全事件 （十）、鼓励患者参与医疗安全工作