新斯的明1~2mg肌注, 20min 肌力改善, 约持续2h为(+)
阿托品0.4mg肌注可拮抗抗胆碱酯 酶药致流涎增多、腹泻、恶心等毒 蕈碱样反应
注射后
（2）抗胆碱酯酶药物试验 ②腾喜龙(tensilon)试验 腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml, i.v注射 2mg, 如可耐受30s内i.v注射8mg 30s内肌力改善, 持续约5min为(+)
②骁悉(mycophenolate mofetil)1g Bid, 常数月后起效
选择性抑制T & B淋巴细胞增生

副作用轻微(腹泻\恶心\腹痛\发热\白细胞 减少&水肿等)
治疗
4. 血浆置换
暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状 胸腺切除术前处理, 避免&改善术后呼吸危象 疗效持续数日&数月
治疗
1. 抗胆碱酯酶药 溴吡斯的明、新斯的明
可改善症状, 不能影响病程
毒蕈碱样副作用
预先用阿托品0.4mg可减轻肠管 蠕动过强&唾液过多

腹痛, 腹泻, 恶心, 呕吐, 流涎, 支气管 分泌物增多, 流泪, 瞳孔缩小&出汗等
治疗
2. 皮质类固醇
①大剂量泼尼松(开始60~80 mg/d) p.o, 症状好转逐渐减至维持量(隔 日5~15mg/d) ②甲基泼尼松龙冲击疗法: 1g/d, 连用3~5d, 1~3个疗程
参考文献
王维治.神经病学.第5版. 北京:人民卫生出版社，2004 吴江. 神经病学.北京:人民卫生出版社，2006
用于反复发生危象& 大剂量泼尼松不缓解

隔日用药可减轻副 作用, 1个月症状改 善, 数月疗效达峰
用药早期肌无力可能加剧, 应住院治疗, 剂量&疗程个体化
治疗
3.免疫抑制剂
①硫唑嘌呤(azathioprine)：2~3mg/(kg.d)，开始1mg/(kg.d) 骨髓抑制, 易感染 应定期检查血象&肝、肾功能, 白细胞<3109/L停用
约12%MG母亲的新生儿出现吸吮困难,
哭声微弱,
肢体无力, 呼吸功能不全症状 生后48h内出现症状, 持续数日至数周, 逐步改善, 直至完全消失 母亲&患儿都能检出AChR-Ab, 新生儿症状随抗 体滴度降低而消失 严重呼吸功能不全患儿可血浆交换治疗, 呼吸机 支持&营养
2. 儿童型
疲劳试验 Tensilon试验 低频\高频重复电刺 激
血清AChR-Ab水平
增高
不增高
(2) 肉毒杆菌&有机磷中毒\蛇咬伤引起NMJ传递障碍

明确的病史 新斯的明&腾喜龙也可改善症状
(3) 其他肌无力

肌萎缩侧索硬化 眼肌型肌营养不良 进行性肌营养不良伴延髓麻痹 甲亢 神经症
治疗
重症肌无力 Myasthenia Gravis, MG
广西医科大学神经病学教研室 李劲频
概念

神经-肌肉接头处(neuromuscular junction)—定位 发生传递障碍的(transmission dysfunction) 自身免疫病(autoimmune disease)—定性
临床特征
1. 诊断
根据病变主要侵犯骨骼肌 症状波动,晨轻暮重 服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊
2.
可疑病例可通过下述检查确诊
（1）疲劳试验(Jolly试验)
持续向上凝视2min，上睑下垂 可加重, 短暂休息后改善

重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重
（2）抗胆碱酯酶药物试验
注射前
①新斯的明(neostigmine)试验
ⅡB型: 25%, 骨骼肌&延髓肌严重受累, 无危象, 药物敏感性欠佳 Ⅲ型: 15%, 症状危重, 进展迅速, 数周至数月达高 峰, 胸腺瘤高发, 可发生危象, 药效差, 常需气管 切开&辅助呼吸, 死亡率高
Ⅳ型: 约10%，症状同Ⅲ型
Ⅴ型: 少数病人肌无力伴肌萎缩
2. 儿童型
(1) 新生儿MG
MG患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无 力, 以致不能维持换气功能, 称为危象. 是MG常见的致死原因

肺部感染&手术(胸腺切除术)可诱发危象, 情绪波动&系统性疾病可加重症状
临床表现
4. 危象分类
肌无力危象 (Myasthenic crisis) 胆碱能危象 (Cholinergic crisis) 反拗危象 (Brittle crisis)
病变性质及部位 患者性别 自身免疫病, 突触后膜AChR病变 导致NMJ传递障碍 女性居多
Lambert-Eaton综合征
自身免疫病, 累及胆碱能突触前膜电 压依赖性钙通道 男性居多
伴发疾病
临床特点
其他自身免疫病
癌症, 如肺癌
眼外肌、延髓肌受累, 全身性骨骼 四肢肌无力为主, 下肢症状重, 脑神经 肌波动性肌无力, 活动后加重、 支配肌不受累或轻 休息后减轻, 晨轻暮重 (+) (+) 波幅均降低, 低频更明显 短暂用力后肌力增强、持续收缩后又 呈病态疲劳是特征性表现 可呈(+), 但不明显 低频使波幅降低,高频可使波幅增高
5. 免疫球蛋白
剂量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 连用3~5d 用于各种类型危象, 较血浆置换简单易行 副作用: 头痛, 感冒样症状, 1~2d可缓解
治疗
6. 胸腺切除
可改善&缓解症状,
疗效常在数月或数年后显现
症状严重患者一般不宜胸腺切除
胸腺瘤
胸部CT (纵隔窗)
治疗
7. 危象的处理 肌无力危象 最常见 原因：抗胆碱酯酶药量不足或未用 表现：延髓肌&呼吸肌严重无力 腾喜龙试验（＋） 新斯的明试验（＋）

平滑肌&膀胱括约肌一般不受累 感觉正常, 腱反射无改变过度疲劳等 避免使用的药物
奎宁、吗啡、普鲁卡因酰胺、青霉胺、心得安、 苯妥英、锂盐、多粘菌素、四环素、氨基糖甙类 可加重症状；慎用安定、苯巴比妥等镇静剂
临床表现
3. 危象(Crisis)


MG患者常合并其他自身免疫性疾病
2. 遗传学说
MG患者HLA(B8,
DR3, DQB1)基因型频率 较高, 提示可能与遗传因素有关
病理

NMJ突触后膜皱摺丧失或减少, 突触间隙加宽, AchR密度减少
15%的MG患者合并胸腺瘤, 约70%的MG患者
胸腺肥大, 淋巴滤泡增生
临床表现
1. 首发症状 眼外肌无力 >90%的病例眼外肌麻痹

（3）神经重复电刺激检查
用低频(≤5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激尺神经、 腋神经、面神经

动作电位波幅递减10%以上为(+), MG(+)率约80% 应停用抗胆碱酯酶药24h后检查, 否则可假阴性

约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激 出现衰减反应(神经肌肉传递障碍) 眼肌型阳性率低, 故正常不能排除诊断

上睑下垂(ptosis) 斜视&复视(diplopia) 眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累
临床表现
2. 其它
面肌受累 皱纹减少, 表情困难, 闭眼&示齿无力 连续咀嚼困难, 进食经常中断 饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑&鼻音 颈肌受损时抬头困难
咀嚼肌受累
延髓肌受累 颈肌受累
临床表现
严重时出现 肢体无力，上肢重于下肢，近端重于远端 呼吸肌受累，出现咳嗽无力、呼吸困难 偶心肌受累可突然死亡 呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎致死
治疗 停用抗胆碱酯酶药, 输液维持&改用其他疗法
治疗
7. 危象的处理
呼吸肌 麻痹
吸氧，及时吸痰，保持呼吸道 通畅，必要时人工呼吸器辅助 呼吸、气管切开，防治并发症 (肺不张\肺感染等)
本章重点
1. 重症肌无力(MG)的概念、临床表现及治疗 2. MG有哪些临床诊断试验 3. MG危象的概念、类型及临床表现、鉴别 诊断及抢救原则 4. MG与肌无力综合征的鉴别
临床分型
1. 成年型－－Osserman分型 被国内外广泛采用
Ⅰ型: 眼肌型
ⅡA型: 轻度全身型 ⅡB型: 中度全身型 Ⅲ型: 急性重症型 Ⅳ型: 迟发重症型 Ⅴ型: 肌萎缩型 2年内由Ⅰ型、ⅡA、ⅡB 型发展为Ⅳ型
Osserman分型 Ⅰ型: 占15%~20%, 仅眼肌受累
ⅡA型: 30%, 进展缓慢, 无危象, 可合并眼肌受累, 对药物敏感。
治疗 抗胆碱酯酶药，维持呼吸功能， 预防感染
治疗
7. 危象的处理 胆碱能危象
原因：抗胆碱酯酶药过量 表现：肌束震颤&毒蕈碱样反应 腾喜龙、新斯的明无效&加重
治疗 停抗胆碱酯酶药, 待药物排出后重新调整剂量& 改用其他疗法
治疗
7. 危象的处理 反拗危象
原因：抗胆碱酯酶药不敏感 腾喜龙试验无反应
低频波幅递减 (5HZ, 右面神经)
（4） 血AchR-Ab 85~90%的全身型、 50~60%单纯眼肌型MG： AChR-Ab滴度增高 抗体水平可与病情不平行

（5） 胸部X线 & CT平扫
40岁以上MG常见胸腺瘤
鉴别诊断
(1) MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点
MG
部分&全身骨骼肌易疲劳, 呈波动性 肌无力特点: 活动后加重, 休息后减轻, 晨轻暮重

神经肌肉接头（NMJ）
流行病学特点
20~40岁常见
中年以上发病者以男性居多 <40岁女性患病率为男性2~3倍
胸腺瘤: