请假起止时间
年月日点分—年月日点分
学
院
审
批
意章）年月日
班主任
联系方式
分管学生工作领导
意见
签字（盖章）年月日
学校意见
签字（盖章）年月日
备注：假条一式两份，学院留存一份，学生一份。
西华师范大学疫情防控期间学生临时外出请假审批表
申请人姓名
学院
班级
请假
事由
安全责任
承诺及联
系方式
我承诺：
本人请假期间，不到人群聚集尤其是空气流动性差的场所，在公共场所保持社交距离；本人请假期间，全程佩戴口罩；进校时配合进行体温检测，主动出示健康码。
请假人签字：
本人联系电话：
出校行动轨迹（详细注明，形成闭环）