患者姓名
西平县医保住院患者身份确认表
（西平博雅医院【2016】 医保卡号
号）
住院号
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
床位号
身份证号
参保类型
入院诊断
联系方式
患者本人电话： 患者家属电话：
入院时间
其他注明 身份信息
经审核,患者
的人、证、卡、册真实一致，
符合医保政策规定，同意其作为医保患者住院并享受医保
待遇。 确认结论
主管医师（签名）：
科室主任（签名）：
年月日
年月日
院医保办 审核意见
（盖章） 年月日
备注
本表一式两份，各定点医院医保办审核后盖章，医保办保存一 份，科室一份存放到病历中，县医保中心定期检查或抽查。不进行确 认按服务协议约定处理。