子宫内膜异位症的诊治规范一、定义：子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现、生长、侵润、反复出血，或者引发疼痛、不育及结节包块等。

二、内异症的临床病理类型：1. 腹膜型或腹膜子宫内膜异位症（Peritoneal Endometriosis, PEM ）2. 卵巢型或卵巢子宫内膜异位症（Ovarian Endometriosis, OEM ）3. 阴道直肠隔型或者阴道直肠子宫内膜异位症（Recto-Vaginal Endometriosis, RVEM4. 其它型或其它部位的子宫内膜异位症（Other Endometriosis, OtEM ）：I （肠道）类，U（泌尿道）类、L （肺）类、S （瘢痕）类一A （腹壁）& P（会阴）类腹膜型或腹膜子宫内膜异位症：指盆腔腹膜的各种内异症种植灶，主要包括红色病变（早期病变）；棕色病变（典型病变）以及白色病变（陈旧病变）。

又根据侵润的程度分为表浅型及深部侵润型，后者表现子宫直肠窝的封闭。

卵巢型或卵巢子宫内膜异位症（OEM）：又根据囊肿的大小以及囊壁的粘连以及侵润程度分成I 型，II 型。

I 型囊肿多小于3cm, 囊壁多有粘连，手术不易剥离；II 型囊肿又分为ABC三种。

IIA，卵巢囊壁无明显侵润但合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离；IIB 囊壁有侵润，手术仍较易剥离；IIC 囊肿明显侵润或多房，手术不易剥离。

阴道直肠隔型或者阴道直肠隔内异症：病灶位于阴道直肠之间，在腹腔下阴道直肠窝无粘连或仅有轻度变形。

腹腔镜对其诊断意义有限。

三合诊检查更明显。

其它部位的内异症：包括肠道、泌尿道、肺以及瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口），以及其它少见的内异症。

三、内异症的发病机制1. 尚未完全明了，以Sampson经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论。

2. 子宫内膜在宫腔外需经粘附、侵袭、血管性形成过程得以种植、生长、发生病变，在位内膜的特质起决定作用。

3. 机体全身及局部免疫状态和功能，激素及细胞因子和酶亦起重要作用。

4. 内异症有家族聚集性。

外界环境污染（如二恶英，Dioxin）有一定影响。

不同类型内异症其发病机制可能不同1. 腹膜型内异症：经血逆流种植。

2. 卵巢型内异症：种植学说及卵巢间皮化生。

3. 阴道直肠隔内异症：苗勒氏管残迹化生。

4. 瘢痕内异症、腹膜外内异症：种植或血液淋巴转移。

5. 远处内异症：血液淋巴转移或化生。

四、临床表现及辅助检查方法1. 盆腔疼痛：70%-80%不同程度的盆腔疼痛, 与病变程度不完全平行(1) 痛经-多为继发性(2) 非经期疼痛-慢性盆腔疼痛(CPP)(3) 性交痛及大便困难疼痛2. 不育：40%〜50%的患者合并不育3. 盆腔包块：17%〜44%的患者合并盆腔包块(巧囊)4. 特殊部位异位症(1) I (消化道)类-便血,消化道症状(2) U (泌尿道)类-- 尿痛,尿血,泌尿系梗阻,肾功能障碍(3) L (肺)类-- 经期咯血,气胸(4) S (瘢痕)类-1) 腹壁(A)- 通常于CS 后结节,疼痛2) 会阴(P)- 通常于侧切后结节,疼痛五、检查方法1. 盆腔检查: 双侧宫骶韧带、子宫直肠窝或后穹隆触痛结节。

可同时有子宫后位、活动度差附件囊性不活动的包块2. 血CA125检查：CA125 (目前以＞35u/ml为标准值)升高更多见于重度内异症、盆腔有明显严重反应、盆腔深部侵润、合并巧囊破裂或腺肌症者3. 影像学检查：超声波--主要对巧囊的诊断有价值，典型的巧囊的超声波影像为无回声区内有密集光点；CT及MR--对卵巢巧囊、盆腔外内异症的诊断以及对深部病变的估价有意义。

六、诊断：1. 腹腔镜检是诊断的准确方法。

诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，70%左右可得到病理证实。

2. 非手术诊断指标包括疼痛(痛经、CPP、性交痛)、不育、盆腔检查、超声波检查以及血清CA125检测5项，任何3项指标阳性都有很高的阳性预测值。

七、临床病理特点：2. 症状与体征及疾病的严重性不成比例3. 病变广泛、形态多样4. 极富侵润性，形成广泛、严重的粘连5. 激素依赖性，易于复发八、临床分期：目前常用的内异症分期方法是1985年Buttram提出修订后的AFS分期标准，即rAFS分期法。

这种分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢卵管粘连的范围以及粘连的厚薄，以及子宫直肠窝的封闭程度进行打分，共分为四期：I 期（微小病变，minimal ）：1 〜5 分，11 期（轻度，mild）: 6-15 分,III 期（中度，moderate）: 16-40,IV 期（重度，severe）: > 40分。

评分方法见表1 4rAFS 评分表1、腹膜病变1、腹膜病变 表层 深层病灶＜1cm病灶 1--3cm 2 4病灶＞1cm 4 6深层左卵巢 表层 病灶＜1cm 1 2病灶1--3cm2 16 二 病灶＞1cm 4L 20右卵巢 表层 深层病灶＜1cm 1 4病灶1--3cm2 16 二 ------病灶＞1cm 4 203、子宫直肠窝封闭部分4 完全 404、附件粘连左卵巢 表层 深层病灶＜1/3 1 4病灶 1/3-2/32 8病灶＞2/3 4162、卵巢病变"Ml病灶＜1/3 1 4病灶 1/3-2/3病灶＞2/3 4 16左输卵管 表层 深层病灶＜1/3 1 4*病灶 1/3-2/3 2 8*病灶＞2/3 4 16表层 深层右输卵管病灶<1/3 1 4*病灶1/3-2/3 2 8*病灶>2/3 4 16* 如果输卵管伞端完全粘连，计16 分;如果这名患者只残留一侧附件，其卵巢输卵管评分九、治疗一）治疗的目的：内异症的治疗目的应是：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。

二）治疗的基本考虑：治疗时主要考虑的因素：1. 年龄; 2. 生育要求；3. 症状的严重性；4. 既往治疗史；5. 病变范围；6. 病人的意愿。

治疗措施个体化。

对盆腔疼痛、不育以及盆腔包块的治疗要分别对待。

（三）治疗的方法：可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗以及辅助治疗如辅助生育治疗等。

手术是第一选择，特别是腹腔镜手术应为首选。

十、手术治疗:手术目的: 1. 切除病灶；2. 恢复解剖。

分成保守性手术、半保守手术以及根治性手术。

手术种类及选择原则4. 保守性手术: 保留患者的生育功能, 手术尽量切除肉眼可见的病灶、剔除巧囊以及分离粘连。

适合年龄较轻、病情较轻或者需要保留生育功能者。

5. 根治性手术: 切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶。

适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发经保守手术或药物治疗无效者。

6. 半保守手术: 切除子宫，但保留卵巢。

主要适合无生育要求、症状重或者复发经保守手术或药物治疗无效, 但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。

7. 辅助性手术：如宫骶韧带切除术（LUNA以及骶前神经切除术（PSN ,适合中线部纬的疼痛。

手术前准备:1. 充分的术前准备及评估2. 充分的理解、认知和知情同意、手术的风险、手术损伤特别是泌尿系以及肠道损伤的可能性,以及腹腔镜手术转开腹手术的可能。

3. 深部侵润的内异症或者阴道直肠内异症, 应做好充分的肠道准备。

4. 必要时泌尿外科以及普通外科的协助。

手术实施的要点:1. 首先分离盆腔粘连, 以恢复解剖。

2. 腹膜型内异症尽量切除或破坏,达到减灭的目的。

对较小以及较表浅的病灶, 可进行烧灼或汽化，深部侵润的病灶或直径超过5mm勺病灶,应进行切除。

3. 卵巢巧囊首选囊肿剔除术，术中应先分离与周围的粘连, 吸尽巧囊液并将囊内壁冲洗干净后, 切除巧囊粘连处的纤维组织环并将囊内壁完整剥除。

创面以低功率的电凝或超声刀等能量器械止血。

一般不需要缝合止血。

手术时要注意组织的解剖层面,保护正常卵巢组织。

4. 痛经特别是主要为中线部位疼痛者可同时进行盆腔神经切除术包括LUNA以及PSN。

5. 合并不育者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术。

6. 阴道直肠隔内异症。

即使有直肠壁侵润, 一般不主张切除肠段, 以病灶切除为宜。

膀胱内异症根据病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。

输尿管内异症根据病变情况以及输尿管梗阻程度施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。

7. 其它部位内异症，手术治疗为主，药物多不敏感。

重要部位如病变侵及输尿管或者肛门括约肌, 手术难以切除干净或者有损伤重要组织可能时, 术前可用药物如GnRH-a台疗3月。

8. 分离粘连或切除子宫处理子宫血管以及韧带时, 要注意输尿管解剖。

必要时术前输尿管内放置Double-J 作为指示。

9. 术后可应用防粘连制剂。

卜一、药物治疗（一）台疗的目的：抑制卵巢功能，阻止内异症的生长，减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。

（二）选择原则：1 应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”；2 尚无标准化方案；3 各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择药物要考虑药物的副作用；4 患者的意愿以及经济能力。

(三)可供选择的药物：主要分为分为口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a四大类。

(四)常用的药物治疗方案、作用机理以及副作用1) 口服避孕药:用法: 连续或周期用药, 共6 个月。

作用机理：抑制排卵。

副作用: 较少,偶有消化道症状或肝功能异常。

2) 安宫黄体酮(medroxyprogesterone, MPA)：用法：每天20－30mg, 分2-3 次口服，连用6 月。

作用机理：合成高效孕激素, 引起内膜组织蜕膜样改变，最终导致萎缩，同时可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。

副作用：主要是突破出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常。

3) 丹那唑(Danazol):用法: 每天600－800mg, 分次口服, 共6 月。

作用机理：是一种雄激素甾体衍生物，可抑制月经中期黄体生成素(LH) 峰从而抑制排卵；还可抑制参与类固醇合成的多种酶并增加血液中游离睾酮的水平。

副作用: 主要是男性化表现如毛发增多、情绪改变、声音变粗。

此外还可能影响脂蛋白代谢、肝功能损害以及体重增加等。

4) 孕三烯酮(Gastrinone):用法: 2.5mg , 2-3 次/周, 共6月作用机理：是合成的19－去甲睾酮衍生物－三烯炔诺酮，为一种抗孕激素的甾体激素。

主要作用机理为减少雌孕激素受体浓度、降低血中雌激素水平、降低性激素结合蛋白水平。

副作用: 主要是抗雌激素及雄激素作用。

基本同丹那唑。

5) GnRH-a :用法: 依不同的制剂有皮下注射或肌肉注射,每月一次，用3-6 个月。

作用机制:下调垂体功能，造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态。

:副作用: 主要是低雌激素血症引起的更年期症状如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。