XX医院肿瘤科质量与安全管理组织架构及职责一、人员组成及组织架构：1、人员5-7人组成：（5.1.2）组长：副组长：组员：2、组织架构见附件。

二、职责及质控要求1、科室质量与安全管理组职责：负责全科医疗、护理、院感、预防保健、教学科研，设备耗材、资产、绩效，信息安全、消防安全、危化品安全、安全生产，服务、行风、投诉、纠纷，质量考核指标，人员引进、培训、考核，资产、绩效，应急管理等方面的质控、自查工作；负责组织制定科级制度、规范、实施办法、预案、诊疗指南及技术规范等；负责拟定各项质控活动年度计划、召开质控活动、组织开展科内演练及参加院级演练、进行年度总结；负责落实医疗护理核心制度，收集、整理和分析科室质控相关指标与数据，负责落实各职能部门督查反馈意见，完成医院指令性任务。

2、科室的质量与安全管理应做到医护技一体化，各项质量安全工作全面协调一致。

3、各科室原则上应在科室质量与安全管理组下设管理小组，由各管理小组开展相应职责范围的自查工作。

工作小组包括病案质量管理小组、医疗技术管理小组、输血与药物管理小组、安全事件管理小组、护理品质管理小组、院感管理小组、设备耗材管理小组、培训管理小组、应急管理小组、消防安全管理小组、临床路径与单病种管理小组。

特殊科室尚需设置易制毒（爆）危险化学品安全管理小组、辐射安全管理小组。

科室人数小于10人的科室可以不单独设置各管理小组，但需要指定专人负责各项质控工作。

科室可以在医院规定设置的管理小组基础上，根据实际情况增减管理小组，并可在管理小组下再细分。

4、科室质量与安全管理组的活动每月至少开展一次，以质控会的形式体现，由各管理小组汇报本月的自查情况和职能部门督查反馈意见，对各项指标、问题、不足进行分析，并提出整改建议，交科室质量与安全管理组讨论；最后由科主任或者科室副主任对本月的科室质控指标进行分析总结。

突出问题应采取PDCA等质控工具，确定整改时间、整改措施、期望指标，形成典型案例。

每次质控活动均应形成书面记录。

5、各管理小组的具体职责：⑴病案质量管理小组（4.1.1.2，4.1.1.3）负责科室病案质量管理。

对医护运行病历、归档病历进行抽查（10%以上），对所有输血病历、病案首页进行自查，检查各项医疗质量管理制度尤其是核心制度、急危重患者相关制度等的落实情况，以及对职能部门督查结果总结分析，提交管理小组讨论。

负责对病案归档是否满足时间及质量规定自查。

对危急重患者管理、围手术期管理，临床诊疗工作遵循诊疗指南和规范情况、患者评估执行情况、多学科综合诊疗、住院诊疗活动分级管理、住院患者诊疗方案、院内会诊管理相关制度与流程执行情况、出院记录完整性与一致性、平均住院日完成情况自查；对围手术期管理，包括手术患者评估与术前讨论制度落实情况、每位患者手术治疗计划或方案、重大手术报告审批、手术记录与术后首次病程记录落实情况、本科室手术质量与安全指标的变化趋势、日间手术开展情况自查。

麻醉科对患者麻醉前访视、评估和麻醉前讨论，麻醉意外与并发症处理，麻醉相关医疗文书，麻醉后患者管理，麻醉复苏患者出入标准执行，术后镇痛治疗规范执行自查。

医技科室及科内有检查项目的临床科室，负责检查技术、图像、报告质量的质控。

组长：谢启超副组长：邹岚、陈曦成员：梁伟、孔锐、张森林、苏渝资料员：邹洪波、鲁邱阳、付愚、孔锐（病历质控本、病历相关台账本）⑵医疗技术管理小组（4.3.2）负责科室医疗技术相关管理工作，主要包括制定科内医疗技术管理制度和科室技术目录，加强新技术准入与风险管理，建立医疗技术损害处置预案和风险预警机制，负责科室人员技术授权与再授权事宜。

负责对科室实施基本医疗服务内容是否满足要求自查，对科室有创诊疗操作，医疗技术资格许可的授权，手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等技术权限自查。

组长：副组长：成员：⑶输血与药物管理小组（4.15.1.1）负责科室输血和药物管理相关工作，对科内输血病例是否符合规范要求、药品使用（毒麻药品、抗生素使用，合理用药，基药使用及医保限制性药品等）是否符合规定、抢救药品准备情况等进行自查，输血科和药剂科检查情况反馈及督改。

负责对输血管理制度落实情况，输血全过程质量管理监控的管理制度、评价指标和管理流程的落实情况自查；每季度对医师合理用血、用血权限情况自查。

麻醉科定期对手术中用血、自体血回输自查。

组长：副组长：成员：资料员：⑷安全事件管理小组负责各项安全不良事件管理，制定科室医疗风险管理方案，定期自查，并开展有针对性的防范医疗风险和安全教育的培训，每月统计科内不良事件，并总结分析，制定常见手术后并发症的预防措施并落实。

对“非计划再次手术”原因分析，跌倒及坠床安全管理、报告制度及处置预案落实情况自查，对职业暴露登记、处置、随访、案例或阶段分析等资料有自查。

负责对科室发布的自媒体资料及向职能部门提交的宣传资料进行审查，对信息系统运行安全、患者信息安全等是否符合法律法规进行自查。

负责对科室医务人员是否执行医疗卫生九不准，是否有服务方面的问题等进行自查，督促责任人对不良记分行为进行整改。

执行“首诉负责制”，积极主动处理投诉及纠纷苗头，配合职能部门投诉调查、纠纷处理工作，及时进行办理、答复、反馈及整改。

组长：副组长：成员：资料员：⑸护理品质管理小组（5.1.1）负责科室护理日常相关管理工作，其中分为病房管理、患者管理、优质护理、急救应急管理、护理信息化、护士礼仪与行为规范、专科护理、循证护理、护士康乐等相关内容开展自查、对自查有整改分析，且定期进行效果评价。

组长：副组长：成员：资料员：⑹院感管理小组（4.20.1.1）负责医院感染的各项工作，根据本病区医院感染特点，制定专科防控制度、年度工作计划，组织实施并督查落实情况。

负责组织本科室工作人员医院感染管理相关知识培训，做好新入职人员、实习生、进修人员的医院感染控制措施实践操作能力的考核。

负责对医院感染病例及感染环节进行监控，定期对本科室医院感染重点环节、重点部位、高危因素进行评估，根据评估结果选择优先干预次序，采取对应干预策略，降低医院感染风险。

发现散发感染病例及时上报，发现医院感染流行趋势时，上报医院感染管理办，并积极协助调查。

负责指导、监督本科工作人员手卫生、无菌技术、安全注射、隔离技术、个人防护、诊疗器械消毒灭菌、多重耐药菌防控措施的执行情况，定期对工作情况进行自查自纠，总结、分析、整改并记录。

负责监督本科室环境卫生清洁消毒、医废管理工作，指导保洁人员进行工作，做好陪护、探视人员手卫生等卫生学知识的宣教。

负责建立本科室手术及侵入性操作相关流程及防控措施，采取相关措施进行干预，并实现质量持续改进。

组长：副组长：成员：资料员：⑺设备耗材管理小组（6.10.1.1，6.9.3.2）负责科室医学装备日常管理工作；对医学装备、医疗器械安全管理，设备仪器培训情况和效果，常用仪器和抢救设备操作能力，维护保养和管理情况自查；对应急设备状态，抢救设施设备、物品备用状态自查，对放射诊疗设备使用情况、计量设备使用情况自查，对所拥有的特种设备制度落实、维护等有自查，对高值医用耗材使用情况，耗材使用的安全性、有效性进行自查；介入科室对介入器材管理和使用自查。

组长：副组长：成员：资料员：⑻培训管理小组（4.2.3）根据科内人员制定不同层次的科内培训学习计划，每月至少一次，包括“三基”培训、业务培训、法律法规、规章制度及其它培训项目，并按计划执行，并组织考核（考核形式多样化，可以口头问答，笔试，操作演示）。

牵头梳理完善科内的医疗质量管理制度、操作规范和诊疗指南，并组织培训学习。

对医务人员参加培训情况及培训效果进行自查。

组长：副组长：成员：资料员：⑼消防安全管理小组（6.9.7.1）负责对科室管辖区域消防通道、员工消防知识和技能、防火器材等有自查，考核员工是否熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，是否参加医院及科室组织的消防培训及演练。

组长：副组长：成员：资料员：⑽应急管理小组（1.4.3.2）根据医院应急总体预案及科室实际情况，进行脆弱性风险分析，制定科内各类应急预案，组织和记录培训、考核、演练、总结及整改全过程，并进行必要的抢救物资储备。

对科内应急物质、设备储备情况及院内应急设备调拨，对患者用药、输血、治疗、标本采集、深静脉置管、围术期管理等重点环节紧急意外情况应急处置预案知晓自查。

组长：副组长：成员：资料员：⑾临床路径与单病种管理小组（4.1.1.1，4.1.1.2）负责科室临床路径和单病种管理相关工作，主要包括制定科室的临床路径和单病种实施方案并促进实施；开展与临床路径和单病种相关培训；每月常规统计病种相关指标，定期评价并写出改进意见。

组长：副组长：成员：资料员：（12）辐射安全、易制毒（爆）危险化学品安全管理小组及放疗质控小组1.负责对辐射设备及核素日、周、月、季度质量控制检测，提前联系职能部门邀请第三方机构年度质量控制检测；负责放射防护制度落实情况，是否按照规定佩戴个人放射剂量计，防护器材与个人防护用品品规、数量、质量是否符合规定，科室人员是否掌握使用方法，知晓晓放射治疗意外应急预防处置自查；负责放射废物处理登记和记录。

2.负责对科内易制毒（爆）危险化学品登记、警示标示、储存、使用、防护、管理，并定期对管理是否符合法律法规、医院制度规定进行自查。

3.负责对放射治疗相关医疗质控组长：副组长：成员：资料员：附件：肿瘤科室质量与安全管理组织架构图9肿瘤科护理单元构架图（2020版）1011。