西宁市科学技术项目申报书
项目名称：
承担单位：
起止时间：年月—年月
报送时间：年月日
西宁市科学技术局
二○一六年制
编写说明
1.填写申报书前，请通过西宁市科技局门户网站（/）查阅年度西宁市科技计划申报指南，申报的项目应符合年度科技计划申报指南的要求。
2.本申报书由项目申报单位填写，经单位主管部门审核同意后上报。
3.表列各项应根据所申报项目情况，请务必按要求填写。
4.各栏目如篇幅不够，可视内容自行排版。
5.项目申报书A4纸打印，一式2份上报，并附电子版申报数据。
项目承诺书
1、项目负责人将对项目申报材料的真实性负责；
2、项目单位对项目申报人的资格和条件符合性负责，并保证项目的实施进度及按时完成；
3、若项目批准经费未达到申请额度，本单位在保证总经费额度不变的情况下自筹解决相关经费，并将确保项目经费的按时足额到位及合理使用；
4、承诺对项目财务数据的真实性进行核查,对评审过程和推荐结果负责。
5、对于科研造假和不诚信行为,同意有关部门记录相关的企事业（单位）及相关人员的诚信体系；
项目负责人：
单位盖章：
年月日
一、项目基本信息
项目名称
课题名称
课题活动类别课题技术领域
项目主持部门起止时间：年月～年月参加单位总数：个
承担单位第
一
承
担
单
位
名称联系电话
地址邮政编码
性质 1.大专院校2.科研院所3.企业9.其它□所在地代码
主管单位名称单位法人代码
开户银行名称帐号
电子信箱
其
它
主
要
参
加
单
位
其它主要参加单位名称参与形式：1.合作2.协作
1. □
2. □
3. □
4. □
课题负责人姓名性别 1.男2.女□出生年月年月学历 1.博士生2.硕士生3.研究生4.大学5.大专6.中专9.其他□职称 1.高级2.中级3.初级4.其他□现从事专业
课题组总人数高级中级初级其他
现处阶段 1.小试 2.扩试 3.中试 4.产业化 5.其他□技术来源 1.国外技术2.国内技术3.自有技术□
行业领域01.新能源 02.新材料 03.盐湖化工 04.有色金属 05.石油天然气 06.煤炭07.钢铁 08.装备制造 09.生物医药 10.矿产资源勘探与开发 11.电子信息12.轻工纺织 99.其它□
预期成果
形式1.新产品（或农业新品种）2.新工艺（或新方法、新模式）3.新装置4.新材料5.计算机软件6.研究（咨询）报告７.论文论著9.其它□
预期成果水平1.国际领先2.国际先进3.国内领先4.国内先进5.省、部内先进9.其它□
申请支持方式：
二、申请项目的依据和理由(论述其重要意义、必要性、应用前景和实用价值)
三、国内外发展趋势（着重介绍国内外同类研究的现状、研究水平和发展趋势）
四、市场现状与需求分析（主要是分析市场现状及产品潜在需求量）
五、主要内容和技术关键、技术来源
1、研究目标（预期研究目标，要求可量化和可考核）
2、主要研究内容
3、项目创新点（项目研究的特色及主要创新点）
4、技术来源（说明是国外技术、国内技术或自有技术及来源单位）
六、项目采取的方法、技术路线或工艺流程
七、项目预期实现的指标
1、技术指标（必须是可考核的具体量化指标，用数据及单位表示）
2、经济指标（新增产值、新增利税等指标以及计算依据）
3、研究成果（包括论文、专利、标准、人才培养等）
4、经济、社会、环境效益（包括技术及产品应用产业化前景，对保障国家安全、促进社会可持续发展及提升我市相关产业竞争力的作用等）
八、承担单位与合作方提供的项目实施条件（人才队伍、以及设备条件等）
九、项目负责人及参加人员
1、项目负责人简介（与所申请项目有关的近期科研、工作成果，注明成果名称、成果形式、成果完成时间、成果鉴定等信息）
2、项目负责人及主要参加人员
项目负责人
姓名性
别
年
龄
职务/职称从事专业所在单位承担任务
主要参加人员
十、规模和地点
1、规模（项目实施中预计形成的示范基地、中试线、生产线及其规模）
2、实施地点
十一、项目年度计划进度安排
十二、项目经费预算
1、支出预算明细表单位：万元序号项目合计专项经费自筹经费
1 经费支出
2 （一）直接费用
3 1、设备费
4 （1）购置设备费
5 （2）试制设备费
6 （3）设备改造与租赁费
7 2、研究材料及样品费
8 3、测试化验加工费
9 4、燃料动力费
10 5、调研、培训费
11 6、会议费
12 7、技术引进、协作费
13 8、资料费
14 9、劳务费
15 10、专家咨询费
16 11、其他费用
17 （二）间接费用
2、分年度投资计划单位：万元
投资
年度合计资助贷款自筹其它备注
项目总投资
3、项目自筹经费来源证明
___________________________（单位全称），为______________________项目，提供__________万元的配套资金，资金来源为________________________（1、其他财政拨款 2、单位自有货币资金 3、其他资金）。
配套资金主要用于：______________________________（填写具体预算支出科目）
特此证明！
出资单位（公章）：
年月日
十三、审核意见
1、项目申请单位意见
法定代表人签字：
单位盖章：
二〇年月日2、推荐部门意见
负责人签字：
单位盖章：
二〇年月日
十四、附件
1、申报单位组织机构代码、营业执照等（复印件）；
2、说明项目情况的证明文件（如查新报告、鉴定证书、检测报告、用户使用报告等）；
3、上年的财务审计报告或财务报表；
4、说明项目知识产权归属及授权使用的具有法律效力的证明文件（如：专利证书，软件著作权登记证书、技术合同等）；
5、产学研技术合作协议；
6、与项目和申报单位有关的其他参考材料。
西宁市科技计划项目预计成效一览表单位名称（盖章）
项目名称
单位类型单位性质：1．科研单位 2.企业 3.中介机构 4.其他单位负责人职务职称联系电话
承担单位技术基础与效益情况职工总数(人) 科技人员 (人) 从事研发科技人员(人) 年研发经费(万元) 拥有专利总数其中：发明专利数拥有软件著作权数年产值（万元）
年销售额(万元) 年创汇（万美元）年上缴税金（万元）年利润（万元）
合作单位
单位名称国家或地区
合作形式：1.技术引进 2.合作研发 3.技术交流 4.技术输出本项目经济
效益情况
年新增产值(万元) 年新增利税(万元) 年出口创汇(万美元)
培养专业人才（名）学位：1.博士（）1.研究生（）2.本科（）3.大专（）9.其他（）职称：1.高级（）2.中级（） 3.初级（） 9.其他（）
取得成果
1. 新产品（含农业新品种）
2.新装置(装备)
3.新工艺(或新方法、新模式)
4.新材料
5.计算机软件
6.论文
7.著作
8.研究(咨询)报告
9.技术标准 10.基地建设 11.其他（可多选）
取得知识产权专利申请(件) 发明实用新型外观设计专利授权(件) 发明实用新型外观设计软件著作权(件)
科技服务能力建设方面
1.实验室
2.公共技术服务平台
3.技术研究中心
4.其他
项目成效
综合概述
注：请各单位认真填写，在项目完成后作为绩效评价依据。