第一篇急危重症常见疾病护理常规第一章脑出血的护理常规一、病因指原发于脑内动、静脉和毛细血管病变出血，以动脉出血为主。

各种因素导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明变性、小动脉瘤形成，血压骤然升高时，血液自管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂，血液进入脑组织形成血肿。

二、临床表现1．基底节区脑出血：(1)壳核出血，双眼向病灶侧凝视，病灶对侧深感觉障碍，对侧偏瘫，同向性偏盲，优势半球受累可有失语，出血量大时很快出现昏迷；(2)丘脑出血，双眼分离性斜视，凝视鼻尖、瞳孔缩小、对光反射迟钝，对侧偏瘫，优势半球受累可有失语，可出现精神障碍。

2．脑叶出血：头痛、呕吐、癫痫发作等，表现与脑叶功能相关。

3．脑桥出血：突发头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、偏瘫等，大量出血双侧瞳孔针尖样、视觉麻痹、四肢瘫痪、呼吸困难，有去大脑强直发作。

三、护理常规（一）术前护理1．密切观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况，观察血压波动。

2．有剧烈头痛伴痉挛、呕吐者，应及时急救处理。

3．保持安静环境，避免一切诱发因素。

（二）术后护理1．严密观察神志、瞳孔、生命体征变化，一旦发现有颅内血肿征象，立即通知医生，做好再次手术止血准备。

2．病情许可，抬高床头15°-30°，有利于静脉回流，减轻脑水肿，避免头部过度伸屈活动，颅腔减压去骨瓣者，局部禁忌挤压。

3．保持营养的供给，术后病人清醒第二天可进流质食，如昏迷病人可给鼻饲。

若患者呕吐咖啡色液体或解黑便，可能有消化道出血，应暂时禁食，并报告医生。

4．保持呼吸道通畅，给氧，侧卧位或头偏向一侧，有呕吐或有痰液时立即吸出，必要时气管切开，按气切常规护理。

5．做好口腔护理，定时翻身拍背，防止肺部感染及压疮发生。

6. 注意输液速度，保持液体出入平衡，遵医嘱给予脱水药物、激素。

7．康复期加强肢体功能锻炼。

四、术后常见并发症1．颅内出血（颅内血肿）2．脑疝3．肺部感染4．泌尿系感染5．深静脉血栓第二章颅脑外伤护理常规一、病因突然的头部加速运动，与猛击头部一样可引起脑组织损伤；头部快速撞击不能移动的硬物或突然减速运动，也是常见的脑外伤原因。

受撞击的一侧或相反方向的脑组织与坚硬而凸起的颅骨发生碰撞时，极易受到损伤。

加速一减速损伤有时也称为对侧冲击伤。

二、临床表现1头皮损伤：头皮血肿及头皮裂伤、头皮撕脱伤所致出血。

2．颅骨骨折：常见的有线性骨折、凹陷性骨折、颅底骨折。

不同部位的颅底骨折会出现不同部位的脑脊液漏，颅前窝骨折时出现鼻漏，表现为熊猫眼征。

颅中窝骨折出现鼻漏和耳漏，瘀斑出现在乳突区（Battle征）。

颅后窝骨折出现声音嘶哑，吞咽困难等。

3脑损伤：常表现为伤后出现意识障碍、失语、偏瘫、肢体抽搐、头痛、呕吐等症状。

三、护理常规1．绝对卧床休息，昏迷患者取侧卧位，休克者平卧，若意识清楚，血压平稳可抬高床头15o-20o。

2．按医嘱给予饮食。

3．保持呼吸道通畅，呼吸困难者给予吸氧，分泌物多者，及时抽吸并报告医师早做气管切开。

4．严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、神经系统定位体征，以警惕颅内血肿的发生。

5．有颅底骨折的病人，要注意观察有无脑脊液漏，若有脑脊液耳漏、鼻漏者应注意：(1)避免用力咳嗽。

(2)严禁局部冲洗填塞，保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，防止颅内逆行性感染。

(3)可取头高位，头下置无菌巾，向患侧卧位。

(4)安放鼻饲管应推迟到4-5天后，避免鼻饲管插入颅内，禁止从鼻腔吸痰。

(5)注意保暖，防止感冒。

勿挖耳、抠鼻、防止擤鼻涕、摒气、打喷嚏。

(6)保持大便通畅，勿用力排大便。

(7)测T每日三次，直到脑脊液漏停止后三天。

(8)禁作腰穿。

6．限制入水量，每日一般在2000ml以内，每日尿量应保持在500ml以上，注意水电解质平衡。

对尿失禁或尿潴留者，应予以导尿。

丘脑下部损伤引起外伤性尿崩症者，按尿崩症护理常规。

7．必要时做好开颅术前准备。

8．有偏瘫、失语者早期协助进行肢体功能锻炼和语言训练。

四、术后常见并发症1．颅内出血（颅内血肿）2．脑疝3．肺部感染4．应激性溃疡5．尿崩第三章感染性休克护理常规一、病因各种原因引起的严重感染二、临床表现：1．休克早期：口渴，面色苍白，皮肤湿冷；神志清楚，伴有烦躁不安；血压正常，脉搏快、弱；呼吸深而快，尿量减少。

2．休克中期：烦躁不安，神志恍惚；体温正常或升高；脉搏细弱，血压下降，尿量减少，偶尔出现呼吸衰竭。

3．休克晚期：全身皮肤出现紫斑、四肢厥冷；神志不清；体温不升；脉搏细弱、血压测不到；呼衰、无尿。

三、护理措施：1．给予休克卧位，注意保暖，减少患者的搬动。

2．保持呼吸道通畅，给予相应氧疗。

3．高热者，给予降温。

4．建立适当数量静脉通道，保证静脉通畅。

5．密切观察生命体征、神志、尿量等病情变化，必要时监测每小时尿量，发现异常及时报告医生，并做好重症监护记录。

6．必要时，做好血液动力学监测。

7．随时备好抢救物品及药品。

8．做好患者的生活护理及心理护理。

第四章呼吸衰竭护理常规一、病因：呼吸衰竭是呼吸功能严重障碍，呼吸大气压空气时，缺氧／或二氧化碳潴留，氧分压低于60mmHg(8kPa)，二氧化碳分压高于50mmHg引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。

二、临床表现：1．呼吸困难。

2．精神神经症状：失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡，肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。

3．循环系统表现：皮肤充血、温暖多汗、血压升高，心率加快。

三、护理措施1．急性呼吸衰竭应绝对卧床休息。

慢性呼吸衰竭代偿期，可适当下床活动。

2．进富有营养、高蛋白质、易消化饮食。

原则上少食多餐，不能自食者，给予鼻饲，以保证足够热量及水的摄入。

3．病情观察：除定时测体温、脉搏、呼吸、血压，观察瞳孔变化及唇、指（趾）甲发绀外，特别注意以下几项指标：(1)神志：对缺氧伴=氧化碳潴留患者，在吸氧过程中，应密切观察神志的细小变化，注意有无呼吸抑制。

(2)呼吸：注意呼吸的节律、快慢、深浅变化。

发现异常，应及时通知医师。

(3)痰液：观察痰量及性状，痰量多、黄稠，表示感染加重，应及时通知医师，留标本送检。

（4）氧气疗法：依病情及病理、生理特点，采取不同给氧方式，争取短时间内使氧分压高于50mmHg，氧饱和度在80%以上。

5．保持呼吸道通畅：神志清楚患者，鼓励其咳痰，被动变换体位，翻身拍背，促使痰液引流。

不能自行排痰者，及时吸痰，每次吸痰时间不超过15秒，防止缺氧窒息。

6．观察呼吸兴奋剂作用：如给药过快、过多，可出现呼吸过快、面色潮红、出汗、呕吐、烦躁不安、肌肉颤动、抽搐和呼吸中枢强烈兴奋后转入抑制，应减药或停药。

7．纠正酸中毒：使用5%碳酸氢钠时，注意患者有无二氧化碳潴留表现。

8．纠正肺水肿：应用脱水剂、利尿剂，注意观察疗效。

心功能不全时，静脉点滴不宜过快、过多。

9．病情危重、长期卧床者，应做好皮肤护理、生活护理。

做好护理记录，准确记录出入量。

10．备好抢救物品：如气管插管、气管切开包、人工呼吸器、吸痰器、氧气、强心剂、呼吸兴奋剂等。

11．应用呼吸机患者的护理’(1)熟悉呼吸机性能，呼吸机发生故障或病情变化时，采取有效的应急措施。

(2)严密观察：①观察患者自主呼吸的恢复和均匀程度，以便适当调节呼吸频率、潮气量、呼吸时比；②观察患者有无自主呼吸，与呼吸机是否同步。

注意有无通气不足，呼吸道阻塞引起烦躁不安及管道衔接处是否漏气；③监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化。

正压吸气可使心排出量减少，血压下降。

如心功能改善，心率、血压平稳，四肢暖，皮肤红润，无汗，说明呼吸机使用得当。

(3)保持呼吸道通畅，掌握适宜的氧浓度，一般在40%以下，及时吸痰，防止痰栓形成，(4)预防并发症：①注意呼吸道湿化，防止异物阻塞而窒息；②监测血气及电解质变化，防止缺氧、低血压、休克的发生。

12．出院指导(1)注意休息，生活规律，戒烟、酒，少去人多的场所。

(2)进行适当的体育锻炼，避免剧烈运动。

(3)加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。

(4)坚持呼吸锻炼，改善肺功能。

第五章肺部感染护理常规一、主要病因，气管切开或插管，误吸、、、、手术麻醉、创面侵袭性感染、等。

二、临床表现呼吸困难，变化、咳嗽、增多与痰液性状。

三、护理措施1、定期翻身和协助排痰：经常更换体位或活动，可预防分泌物的积聚和促进血液循环，若无禁忌，每2小时翻身1次，同时配合拍背、咳嗽，对神志不清、昏迷患者翻身前先吸净口腔内及鼻腔内的分泌物，以防误吸导致吸入性肺炎、肺泡萎缩及肺不张的发生，并保证呼吸道的通畅。

重症昏迷病人可根据气管用呼吸机辅助呼吸，注意吸痰，预防窒息。

密切观察病情变化，观察体温脉搏呼吸血压变化，痰液的细菌培养，是肺部感染使用抗生素治疗的关键，标本采集在每天早上进行。

2、发热的护理：患者寒战时注意保暖;高热时给予物理降温，注意足底部置热水袋保暖;大量出汗时应及时更换衣服和被褥，注意保持皮肤清洁干燥。

3、心理护理以及创造良好环境：鼓励患者保持积极乐观的心态，使其了解疾病与干预护理的相互关系，积极配合治疗;安静、舒适的环境有利于疾病的康复，加强管理，保持病室整洁及时更换被服，保持病室内空气流通、新鲜。

4、合并症的护理：当患者出现心功能不全时，严格按照医嘱给予强心、利尿、扩血管等治疗，严格控制速度，防止出现急性左心衰;对有心律不齐的患者，有条件时应该给予心电监护，如发生恶性心律失常，及时通知医生给予处理;对于发生消化道出血的患者，应该按照相关常规护理。

第六章脑梗塞护理常规一、主要病因常见的病因为脑动脉硬化、高血压及栓子堵塞血管等。

二、临床表现起病先有头痛，眩晕，肢体麻木、无力及一过性失语或短暂脑缺血发作等前驱症状。

常于睡眠中或安静休息时发病，早晨起床时才发现半身肢体瘫痪。

三、护理措施1．按神经内科疾病一般常规护理。

2．保持病室安静、整洁、舒适、减少各种不良刺激。

3．严密观察病情，注意意识、瞳孔、生命体征及伴随症状，出现异常及时报告医生处理。

4．保持呼吸道通畅，对有意识障碍的患者采取侧卧位或头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，避免误吸、窒息。

注意有无呼吸障碍、发绀及气道分泌物增加等现象，及时报告医生并协助处理。

5．能吞咽患者经口进食，给予高蛋白、高维生素饮食；对吞咽困难患者遵医嘱鼻饲饮食。

6．神志不清、躁动患者加用床档给予保护性约束，防止伤人或自伤。

7．医嘱用药并做好用药指导。

8．偏瘫患者进行肢体被动活动，循序渐进。

语言障碍患者，进行语言功能训练。

9．做好心理护理。

第七章阻塞性肺病护理常规一、病因：慢性阻塞性肺部疾病(COPD)包括慢性支气管炎和肺气肿。

二、临床表现：临床上以咳、痰、喘为主要表现。

三、护理措施1．卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取半卧位或坐位。

2．病室每日通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。