医院手术权限申请表
新建县中医院医生手术权限申请表
科室:年度:
姓名
性别
职称
申请手术级别
申请理由：
申请人签名：年 月 日
科室意见：
科主任签名： 年 月 日
医务科意见：
年 月 日
医疗授权委员会意见：
年 月 日
新建县中医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室： 年 月 日
姓名
性别
出生年月
专业技术职称
取得时间
聘任时间
完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指导下完成上一级手术例数
（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意再授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ降低手术级别
科主任意见：年月日
医务科意见：年月日