关于卫生许可证申请书范文
卫生许可证申请书范文
县食品卫生监督所：孙家桥中学系寄宿制学校，在校寄宿学生 300 多人。

学校对食堂食品卫生管理非常严格，成立了专门的学校食品卫生管理监督机构，卫生管理制度健全，食堂工作人员经过体检，身体健康，学校开办食堂完全符合卫生安全的标准。

已于 2021 年 9 月办理了食品卫生许可证，此证有效期限已到，特申请换证，请办理为谢!
孙家桥中学
年月日
卫生许可证申请书
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
申请单位名称(字号) 负责人(户主) 地址职工总数(含临时) 固定资产(万元) 竣工验收认可书证号申请许可项目(生产经营方式)
经济性质法人及法人代表电话应体检、培训人数生产经营场所使用面积原卫生许可证证号
申报材料(编号、材料名称)
要求保密的材料：
卫生设施(名称及数量)
(以上由申请者填写) 主管部门意见
收到申请日期受理申请日期体检培训人数
年月日年月日
收件人受理人发放合格证人数
初审意见： 1、经书面审查和现场子审查，符合发证条件; 2、应用 no.y05 卫生许可证; 3、可核准的许可项目。

(公章)
承办人：
审核人：
年月日
发证机关核准许可项目
发证机关章
核发人卫生许可证编号： y0532 有效期至
年月日
关于卫生许可证的申请书
申请单位
(公章公章) 公章
申请日期
贵州省卫生厅制
填写说明
1、本书由申请者填写后交卫生监督机构。

2、填写是要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以无字填写。

3、申请许可项目填写申请生产经营范围和种类。

4、呈报申请书时，必须提交下列材料：⑴建设
项目涉及卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。

⑵设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。

⑶基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。

⑷卫生监督机构要求申报的其它材料。

5、申请书一式二份。

申请单位( 申请单位(人)保证书
本单位( 填报内容及提供的生产经营场所、生产设备、本单位(人)填报内容及提供的生产经营场所、生产设备、卫生设施、人员情况、检验报告等资料均真实、可靠。

如有虚假，生设施、人员情况、检验报告等资料均真实、可靠。

如有虚假，承担一切法律责任。

担一切法律责任。

法人签字年月日
申请单位单位负责人单位地址职工人数申请许可项目: 申请许可项目经济性质法人级法人代表电话
应体检人数
申报材料及卫生设施(申报单位填写申报材料及卫生设施申报单位填写) 申报单位填写
现场卫生情况(申报单位填写卫生监督员现场审查现场卫生情况申报单位填写,卫生监督员现场审查申报单位填写卫生监督员现场审查) 共同部分：一、共同部分：⑴健康证和培训合格证( )个，编号：⑵自身卫生管理组织和制度是否建立健全( ) ⑶消毒操作规程( ) ⑷消毒设施：专用消毒间 ( ) 专用消毒工具 ( ) 电子消毒柜箱 ( ) 消毒池 ( ) 个消毒桶盆 ( ) 个紫外线灭菌灯 ( ) 盏其它( ) ⑸消毒方式：物理高温( ) 药物( ) 其它( ) ⑹保洁设施：保洁柜、箱( )个其它( ) ⑺通风设施：自然通风( ) 中央空调( ) 换气扇( )
台抽风机( )台⑻个人卫生设施：工作衣帽( )套其它( ) 更衣室( ) ⑼垃圾容器：脚踏式垃圾桶( )个其它有盖垃圾容器( )个公共场所：二、公共场所：⑴标志：禁烟标志(有、无) 禁浴标志(有、无) 专用理发工具及标志(有、无) 脸、脚盆及标志(有、无) 消毒间及标志(有、无) 消毒工具及标志(有、无) 消毒、清洗工具标识及分开(有、无) 吸烟
室(有、无) 一次性用品(毛巾、拖鞋) 食品卫生：三、食品卫生：⑴经营场所半径 25 米以内是否有：公厕( ) 垃圾台、站、点( ) 污水坑( ) ⑵生产经营场所面积：加工场地面积( )﹐库房面积( )﹐营业场所面积( )﹐⑶生产用水：自来水( ) 井水( ) 其它( ) ⑷排水方式：明沟( ) 暗沟( ) 管道( ) ⑸防鼠设施：铁皮( ) 铁丝网( ) 灭鼠毒饵盒( ) 鼠夹( ) 其它( ) ⑹防蝇防尘设施：风幕机( )台诱灭蝇灯( )盏塑料门帘( ) 幅沙帘( )幅沙钊( )个玻璃柜台( )个其它( ) ⑺洗涤设施：水池( )个专用碗筷洗涤池( ) ⑻产品是否有自身检验机构(有、无) 委托检验( ) ⑼售货工具：食品夹( )个专用筷子( )双其它( ) ⑽冷藏设施：冷库( )个冰箱( )个冰柜( )个其它( ) 收到申请书日期 ------年 ----月 ---日资料审查意见现场审查意见卫生行政审批许可项目
卫生监督员----------卫生监督员科负责人意见
卫生监督员________ 卫生监督员________ ______年____月___日 ______年____月___日局 (所 )领导审批意见
(公章公章) 公章 ---------年-------月-----日年月日发证日期及编号 _____年 ___月 ___日编号 _____________
(签字 ) ____年 ___月 ___日备注：
(签字 ) _____年 ___月 ___日
有效期限:------年---月--日年月日有效期限至-----年----月---年月。