监督销毁报废的麻醉药品、精神药品申请表
编号：
申请方：
保存单位 （盖 章） 药品监督管理部门 （盖 章）
20 年 月 日 20 年 月 日
保存单位
监督销毁日期 20 年 月 日 销毁品种
另附表格（含：品种、规格、数量、生产单位、批号、申请原因） 销毁地点
销毁方式
监督销毁部门
（人员） 1、药品监督管理部门：（打“√”选择所列情况并签名） □ 同意你单位申请，经现场监督，已销毁附表所列药品。

□ 不同意申请，原因是： 监督人员签名： 监督人员签名： 监督人员证件号： 监督人员证件号：
2、保存单位的保管责任部门：
签名： 签名：
3、保存单位的保卫部门：
签名：
备注。