第四节 正确书写影像诊断报告
• 一 准备工作
• （一）仔细审核影像学检查申请单：包括
姓名、性别、年龄、病史、症状、体征、 实验室检查及其他影像检查结果、临床拟 诊、本次检查的目的。填写不够详细时给 予补充
• 二）认真审核影像学图像：
• 1 检查技术或方法是否合乎要求（针对临床
要求或目的进行审核、本检查与申请单要 求的检查技术及方法是否一致）
• 辨认异常确定大小、范围、数目
归纳分析 明确反映的病理改变 分 析异常表现是一元还是多元性 特 征性征象 辅助征象
结合临床资料进行诊断
•临床资料（意义）：年龄 性别
职业史 接触史 生长和居住地 家族史 症状 体征 实验室检查 结果
•肯定性诊断：定性定量定位 •否定性诊断：：注意限度（无
异常与不到产生异常表现的时 间）
不规则 分叶
• 病变的边缘：清晰与模糊 毛刺 • 病变密度与信号强度：低 高 等 均匀情况 • 邻近器官和组织改变：转移 伴发 • 器官功能的改变 • 将不同成像技术和不同检查方法表现进行归纳、
对照和分析评估其反映的病理变化及发展演变
充分考虑其各自的优势或限度
• 综合诊断
• 根据异常表现反映的病理改变---初步影像
禁用不标准简化字或自造字
•
3医学专用术语、语句通顺、逻辑性
强、正确运用标点符号
• 一般资料 与申请单和图像核对后填写
• 成像技术和检查方法
• 标明成像技术和检查方法（层厚、层距、
对比剂名称及剂量、动态增强时间及期 相、序列、方位等
• （三）影像学检查表现 • 诊断的依据，报告的核心 • 1 异常表现：重点是病灶的部位、数目、
有时即使确定了肿瘤性病变区别良 恶存在困难 难以判断肿瘤的病理 类型。
MRI图像特点和临床应用
• 特点和临床应用数字化图像 • 灰度反映组织弛豫时间的长短（信号
强度）
• 多参数成像：T 1WI T2WI PdWI • 多种序列成像 • 多方位成像 • MRA 水成像 弥散成像 灌注成像 功能
成像 波普成像
• 软组织分辨率高 • 对钙化不敏感 对肺显示差 幽闭恐惧
症 相对及绝对禁忌症
• 不同成像技术和方法的比较及综合应
用
• 各种成像技术的价值及不足 • 各种成像技术的首选及综合利用 • 中枢神经系统 • 呼吸系统 • 腹部盆腔 • 骨肌系统 • 脊柱
医学影像诊断原则
• 基本原则：熟悉正常—辨认异常---分析归纳---综
•第总一论 章
• 1895伦琴 ----放射诊断学
• CR DR
• 超声成像\ 核素显像\ CT\MRI \单光子
发射体层显像（SPECT)\正电子发射体 层显像（PET）----医学影像诊断学
• 新技术不断涌现，各种现象设备还在
不断改进，检查技术和方法不断创 新…….集形态、功能和代谢改变的综 合诊断体系…….诊断范畴持续扩大发 展。
学诊断---结合临床资料---综合诊断
• 特异性与非特异性 、异病同征与同病异征 、
临床表现、 实验室检查、 动态复查、限度 （无异常表现、不能全部得出定性诊断）
•• -评估其反应的病理变化
•
｜
•-
提出初步诊断
• 临床表现
｜
特异性
• 化验室检查结果 结合临床资料
非特异性
• （五）书写医师和复核医师签字
笔签
复核医师逐一复审各项内容并对该报 告负责
•
｜
无异常表现
•
综合诊断（限度）
诊断步骤
• 了解检查目的 • 诊断与除外诊断 观察疗效 进一步
证实诊断确定病变的数目和范围 体检
• 明确图像的成像技术和检查方法 • 是否满足检查目的需要 图像质量
是否合乎要求
• 全面观察和认真分析:
• 对比观察：包括各种检查方法及成
像技术的图像 既往检查图像 对称 部位 根据目的重点观察
• 2 图像质量是否符合标准（对比度、窗技
术、伪影）不符合标准的不要勉强书写
• 3 图像所示一般资料是否与申请单相符（可
能导致重大医疗事故）
• （三）相关资料准备齐全：密切相关的各
种实验室检查、功能检查、其他辅助检查、
既往影像学检查图像及报告
• 二 书些影像诊断报告
• 要求1 计算机打印
• 2手写：字体规范 字迹清楚、不得涂改、
有异常描述而无诊断 不能出现
有疾病诊断而无描述 2 未发现影像异常（正常）
诊断与印象为：表现正常、未见异常
• 3 疾病的影像学诊断
（1）指明病变的部位--范围--性质 “肝右叶肿块型肝细胞癌并周围多发子灶 及门静脉右支瘤栓”
（2）不能确定性质的 指明部位、大小、性质待定或几种可能
性，并按可能性的大小排序
大小、形态、边缘、密度、信号强度、 临近组织结构改变及与病灶的关系。不 应出现病名的术语。
• 2正常表现：简单、扼要表示观察过及排
除病灶。
• 3 其他 有针对性的对疾病有鉴别意义或
诊断意义的阳性及阴性征象进行描述
• （四） 印象或诊断 • 报告结论部分，准确、标准疾病名称、
防止过诊或不足
• 1 诊断与表现的一致性
肝右叶及肝左叶 散在 多发结节团块影 ， 可能为：1原发性肝细胞癌、2肝血管瘤、3 建议肝脏多期增强扫描
（3）同时存在几种疾病的 按临床意义排序 （ 1 左肾癌并腹主动脉旁淋巴结转移 2 胆囊结石 3 肝右叶囊肿）
（4）病名符合规定、用词要准确 不能出现错字、漏字、别字及左、右之
误，否则可能导致严重后果
合诊断
• 熟悉正常影像表现 • 解剖变异—性别年龄差别---伪影 • 辨认异常影像表现 • 器官和结构的形态、大小、位置、密度及信号改
变
• 观察：有序、全面、系统的观察 参考源图像
• 分析归纳 • 病变的位置和分布：疾病有各自的发病部位和好
发部位及分布
• 病变的数目：单发与多发 • 病变的形态和大小：片状 斑片 结节 团块 规则与
CT图像的特点和临床应用
CT图像特点
•体素 、像素、 矩阵、 fov 、密度、
CT值、 X线吸收系数、 灰阶 、层 厚 、窗宽、窗位 、部分容积效应 、 空间分辨率、 密度分辨率
• 重建及后处理：MPR CPR MIP SSD VR
CTVE 各种分离技术 肺结节分析 CT灌 注等
• 临床应用 • 很高的密度分辨率（10-20） • 应用于全身各系统 • 胃肠道扁平病灶及粘膜改变不敏感 • 有时难以确定肿瘤或非肿瘤性疾病