3.进一步检查(10分)：1、心酶4项，肌钙蛋白， 异常为高危患者。 • 2、彩超，了解心脏情况，定时ECG监 测 • 3、血糖、血脂，血脂↑加用调脂药， 如立普妥10mg qd • 4、冠脉造影，必要时PTCA+支架
病例分析二
• 病史摘要：患者，男，53岁，干部。因心前区疼痛6 年，加重伴呼吸困难10小时入院。入院前6年感心前 区疼痛，痛系膨胀性或压迫感，多于劳累、饭后发作， 每次持续3～5分钟，休息后减轻。入院前2月，痛渐 频繁，且休息时也发作，入院前10小时，于睡眠中突 感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、 呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。 • 体格检查：体温37.8℃，心率130次/min，血压 80/40mmHg。呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳 嗽，咳粉红色泡沫状痰液，皮肤湿冷，颈静脉稍充盈， 双肺底部可闻有湿鸣，心界向左扩大，心音弱。 • 实验室检查：外周血白细胞20×109/L，嗜中性粒细 胞：0.89，尿蛋白（+），血中尿素氮30.0mmol/L， CO2结合力16.0mmol/L，入院后经治疗无好转，于次 日死亡。
病例分析三
• 病例摘要 ：男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭 后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转， 伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血 压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降 糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮 酒。 • 查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半 卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口 唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐， 心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小 湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 • 化验：Hb134g/L， WBC9.6×109/L， 分类：中性分叶粒72%， 淋巴26%，单核2%，plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖 （+），尿酮体（-），镜检（-） • 要求：请写出本病例的诊断，诊断依据，需要做的进一步检查， 治疗原则。 •
• 尸检摘要 主动脉有散在灰黄*色或灰白色斑块隆起，部分 有钙化、出血，腹主动脉的斑块有溃疡形成。脑底动脉管 壁呈偏心性增厚变硬，腔狭窄。冠状动脉：左冠状动脉主 干壁增厚，管腔Ⅲ度狭窄，前降支从起始至2.5cm处管壁 增厚，管腔Ⅱ～Ⅳ度狭窄，左旋支管腔Ⅱ～Ⅲ度狭窄；右 冠状动脉距起始部0.5cm～5cm处管壁增厚，腔Ⅲ～Ⅳ度 狭窄，室间隔大部，左心室前壁、侧壁，心尖部，右室前 壁内侧心肌变软、变薄，失去光泽，镜下有不同程期的心 肌坏死，右室后壁亦有多个灶性坏死区。肝900g，表面 弥漫分布着细小颗粒，切面黄褐相间，似槟榔状，右肺 600g，左肺550g，双肺弥散性曲菌感染伴小脓肿形成， 左胸腔积液400ml，四肢末端凹陷性水肿。
心内科病例分析
• 男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大 汗，轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作，持 续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓 解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最 近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。 • 体检：BP160/100mmHg HR80次/分，律齐，余未见 异常。 • 心电图：发作时：偶发室性期前收缩 • V1-3 ST段抬高，T波倒置 • 发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失 • 问题：1、诊断及诊断依据 • 2、鉴别诊断 • 3、进一步检查及治疗
• 2、鉴别诊断(7.5分)： 1、急性心肌梗死 • 2、肺梗塞 • 3、急腹症in 0.1 qd • 波立维75mg qd • 低分子肝素(速避凝或克赛)0.4ml 皮下注射 Bid • (2)钙拮抗剂，恬尔心30mg tid或拜心同30mg tid • (3)硝酸酯类药 5%GS500ml +NG25mg ivdrip 8~10gtt/分 • (4)吸氧，测Bp Bid
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参考答案： 诊断 （3分） 1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。 2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组） 3. 2型糖尿病 诊断依据（2分） 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效。 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音。 3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。 进一步检查（2分） 1.心电图、心肌酶谱。 2.床旁胸片、超声心动图。 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。 治疗原则（3分） 1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等。 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂。 3.溶栓和抗凝治疗。 4.糖尿病治疗可加用胰岛素。 5.高血压暂不处理，注意观察。
病例分析一
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二、病例分析: 1、诊断(10分)及诊断依据(12.5分) (1)冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛 心脏不大、偶发早博 窦性心律，心功能II级 (2)高血压病，(极高危组) 依据：(1)反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘 油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。 • (2)ST段抬高(发作时) • (3)高血压中度升高 •
• [分析讨论] • 1．本病例的主要疾病是什么？死因是什么？ • 2．患者临床症状及体征的病理改变基础是 什么？
• 参考答案： • 一、病理解剖诊断 • （一）动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心功 能衰竭 • 1．冠状动脉粥样硬化，管腔Ⅱ～Ⅳ度狭窄 • 2．心肌梗死贫血性 • 3．心源性肝硬化 • 4．四肢水肿 • 5．主动脉粥样硬化伴钙化、出血及腹主动脉粥样溃疡形 成。 • （二）双肺曲菌感染小脓肿形成，左胸腔积液。 • 二、死因：冠心病、心肌梗死伴心力衰竭。