手术、操作名称 病历书写规范性要求
就新农合“四合理”规定及2011年4、5月份病历抽查存在的问题对我院病历书写提出以下规范性要求：
1． 首页 按照卫生部下发《住院病案首页填写说明》填写，特别说明：
1.无手术或操作，请在（手术、操作名称）栏中用直尺画斜线如图：下图
2. 无医院内感染，院感部分请全部填写“—”。

未输血，输血前检查部分
请全部填写“—”。

患者未死亡，尸
检部分请全部填写“—”。

3. 血型请选择血型序号。

4. 随诊请一定要填写随诊期限。

5. 患者出生日期不允许填写“—”。

6. 患者身份证号不允许填写“—”，确未取得患者身份证号，请填写“未提供”。

二． 出院记录 内容必须包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

常出现的缺陷为出院情况、出院医嘱。

三． 入院记录 常出现的缺陷的地方为现病史，现病史包括以下内容：　1.发病情况、2.主要症状特点及其发展变化情况、3.伴随症状、4.发病以来诊治经过及结果、5.发病以来一般情况、6. 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

上述各项均有具体的分值，无相关内容，亦应描述比如：不伴恶心、呕吐等症。

第6条除外。

四． 首次病程记录 有3点内容：1. 病例特点、（要归纳总结，字数可以较少，抓住重点内容即可，不能与入院记录内容相同。

）2. 拟诊讨论、（含诊断、诊断依据、鉴别诊断，其中诊断依据为重点内容。

有诊断明确、相对明确，不明确三种情况，范文另行下发）3. 诊疗计划（要求全面、具体。

特别是入院时有特殊的检查和治疗，要说明详细的检查目的和用药理由）。

五．首次上级病程记录 为主治医师查房记录，应当于患者入院48小时内完成，有4点内容：1. 补充的病史和体征、（没有补充应在病历中记录“无补充病史和体征”）2. 诊断依据（诊断无变化是可以与首次病程记录书写相同）、3. 鉴别诊断的分析（倾向于分析，各诊断鉴别时要有鲜明的倾向性意见比如：根据以上分析，胰腺炎尚不排除，还需行血尿淀粉酶监测，胰腺彩超检查，必要是可行胰腺增强CT。

）、4.
诊疗计划（对首次病程记录中的诊疗计划进行肯定或增减特殊的检查和治疗，同样要说明详细的检查目的和用药理由，与已有诊断不相关的针对性治疗必须有相应的诊断，补充诊断时，要有充足的诊断依据）。

六． 主任病程记录 72小时内完成，科室内无主任或副主任写为XXX科主任查房记录，记录的内容病情分析和诊疗意见。

主要写对主治医生查房意见的肯定或否定，以及提出的新诊断分析及诊疗意见。

要求每周有一次主任病程记录。

七． 日常病程记录中的主治医师查房记录 《2010年病历书写基本规范》要求为“视病情和诊疗情况确定”，《2011年四川省住院病历质量评分标准》无具体要求，我院质控科建议，每3天书写一次上级医师查房记录，主任与主治医生交替，但每周2次主治医师查房记录将不在作为住院病历质量扣分的要求。

日常病程记录中的主治医师查房记录的内容为：病情分析和诊疗意见。

修正、补充诊断的诊断依据，鉴别诊断，修改用药依据应在主治医师查房记录中书写，要求同首次上级查房。

八. 日常病程记录 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

上级查房记录可以代替日常病程记录。

九． 第一手术者术前一天查看病人记录 要求第一手术者术前一天查看病人并书写记录，标题格式为：“第一手术者XXX主治医师术前一天查看病人记录”。

记录内容为：患者术前诊断，手术指征，有无手术禁忌，是否还需要补充检查或术前准备及治疗。

十． 术前小结 包括以下内容：1.简要病情、2.术前诊断、3.手术指征、4.拟施手术名称和方式、5.拟施麻醉方式、6.注意事项，7.并记录手术者术前查看患者相关情况。

其中手术指征是关键点，应参考各科诊疗技术规范（准备尽快购置）。

十一．术后记录 应于术后即时完成（2010年病历书写基本规范为要求时限，质控科建议2小时内完成），包括以下内容：1.手术时间、2.术中诊断、3.麻醉方式、4.手术方式、5.手术简要经过、6.术后处理措施、7.术后应当特别注意观察的事项。

（手术简要经过常未描述，术后处理措施：建议此处应书写用药的理由分析，特别是抗菌药物，以术中所见为主要依据）。

十二．手术同意书 如果为患者家属签字，应有患者的授权书，否则直接否决为乙级病历。

十三．手术安全核查表 表中所有内容均应填写，常易遗漏多项。

十四．医嘱 医嘱中药物的开具，原则上与处方等同，但《2010年病历
四川省红十字会大英新区医院 17/6
尿常规 化验单正文部分书写基本规范》《2011年四川省住院病历质量评分标准》无明确的缺省剂型的扣分项目，以后的病例评审中不在作为扣分依据。

医嘱中不得涂改或修改，如需修改长期医嘱中应开停止医嘱后重开，临时医嘱中应勇红笔取消后重开。

十五．化验及辅检单 化验单：大张的应按时间顺序排列，小张应用专用粘贴单按时间顺序粘贴，并与化验单右上角标识，例如：右图。

化验单粘贴好后应仅见右图上面部分。

化
验单和辅检单基本项
目就应齐全，不全部分，管床医生发现后
应马上补齐。

化验单和辅检单在四、五月病历抽查中有较多遗失情况，管床医生应随时跟踪患者的所有检查情况。

十六．病历基本书写要求 绝对禁止刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

需修改时应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

字迹应可以辨认，不得潦草。

禁止模仿或代替他人签名。

（很容易被识别出来）
十七．未列出的内容请按《2010年病历书写基本规范》《2011年四川省住院病历质量评分标准》书写。

说明：黑体部分为需重点关注内容，方框内内容为与新农合有关的内容。

医务科
2011年6月21日。