浅谈如何做好住院医师接受了漫长的医学教育后，我们终于成为住院医师，开始独立工作。

在北京协和医院内科担任住院医师，是极具挑战性的工作，需要迅速掌握各项工作流程，还要了解很多成文或不成文的规定。

作为高年住院医师，我们在这一过程中吃过不少苦头，一直希望能把自己的经验和体会告诉新来的同事，愿他们不再犯我们犯过的错误。

因此写下这篇小文章，希望能对低年住院医师们有所帮助。

本文的部分内容纯属个人经验，仅供参考；部分内容则是医院规定，应认真遵守。

一、住院医师的自我定位内科对住院医师有明确的要求，各病房都发放了“住院医师手册”，我们也正在加紧编写新一版的《内科住院医师临床手册》，这些都可供大家在工作学习中参考。

这里只想提一下“定位”的问题，建议大家不妨把姿态放低一些，内心才会更踏实（心理满足程度=实际收获/心理预期）。

这不是阿Q精神，而是社会现实使然。

不管什么职业，都有一个入门问题，住院医师好比“初级工”，不论是厨师还是律师，从“初级工”到“高级工”大约都需要5～10年，与我们的成长年限也颇类似。

不相信？想想《Gray’s Anatomy》第一卷，外科主任对新来的住院医师说“You are interns. You are nobody. You are bottom of the food chain”。

可见，在这一点上国外与我们没有任何区别，在医院工作，不讲资历是不可能的。

住院医师的工作繁重而琐碎，但态度必须端正，必须对自己严格要求！首先是遵守工作时间。

按规定，每天早晨必须在交班前15分钟到病房并且看一遍病人。

而现在有的低年住院医师进病房比高年医师还晚，这是很不正常的。

如果比主治医师还晚进病房——What a shame!其次，不要挑剔。

没有什么“脏、乱、差”的事情是我们不能做或不该做的。

我们都曾被病人喷过血，都曾给病人倒过尿，我有一次甚至还一手扶住一位站不稳的老爷爷，另一只手拿着杯子帮他留尿。

不愿给打印机换色带？其实这与安装一套血滤管路有异曲同工之妙，而且可以培养细致、耐心的工作作风。

谁说换色带就没有技术含量呢？收病人更不能挑剔，不允许“挑肥拣瘦”。

主治医师让你收危重病人是因为他（她）信任你，而且你会得到更多锻炼。

有心学习的住院医师往往会自告奋勇地收重病人，这就好比“见世面”，见过世面越多，成长就越快，这是一条规律；更何况成功救治危重病人的成就感是无可比拟的！反之，如果主治医师一直不让你收危重病人或VIP病人，千万别认为自己捡了便宜，相反，很可能你的能力受到了怀疑，你需要反省了。

最后，快乐地工作着！工作中确实常有不开心的事情，但保持心情愉快并传递给周围的人，你会受益无穷。

不要对前途悲观，更不要怨天尤人，我们的职业是有成长性的。

医生吃的不是青春饭，干好临床工作，努力锻炼本领，将来一定会有回报。

二、如何与护士相处护士是我们日常工作中接触最频繁的群体，与她们好好相处，很多问题就能迎刃而解。

1．医嘱处理医嘱一定要准确、迅速，这不仅反映工作作风，也是医护合作的重要方面。

有经验的护士可以在3天内对所有新转来的住院医师作出基本评价，依据就是开医嘱的水平。

病房都有规定的取药时间，一般上午下午各一次。

上午查完房，要尽快开医嘱，如果来不及，至少也要把重要的药物开出来，例如贵重药、化疗药、抗生素等。

下午新病人入院，如果有特殊药物也要尽早开。

为节约时间，可以先问病人的既往史并快速浏览一下门急诊病历，开出长期医嘱和化验单，前者方便护士，后者方便自己。

周末通常只有上午半天可以取药，而一般病房特殊药物都没有基数，开医嘱前最好问一下值班护士。

如果确实需要，向护士解释一下必要性（以示尊重），请她到药房取药；不要为了一袋口服补盐液让护士小姐跑一趟（别人的时间也很宝贵），因为有很多其他选择。

应当牢记口服和静脉药物的Bid、Tid、Q8h、Q12h的具体含义。

2．医护配合国外教育住院医和医学生常说的一句话是：“Be kind to nurses——they will be kind to you. Be unkind to nurses——they will make your life a tragedy”。

这并非夸张之言。

住院医师经常需要护士帮助。

例如晨起抽血，如果遇到困难，应该对护士说“请”。

对她们不应该端什么架子，大家只是分工不同而已。

清晨交班前短短的一个小时大家都在忙，如果护士忙不开，为什么不能帮她们记个出入量、买个早点呢（我甚至给病人叠过被子）？将心比心，大家互相帮助，工作就会变得愉快。

医护配合中，还需要大家多留心工作中的细节。

例如做完腰穿主动告诉护士小姐腰穿的压力和脑脊液性状，方便她们记录，下次她也会很愿意帮助你。

选择口服或静脉药物时，如果没有输液通路，优先考虑口服或肌注，为了用退热药而单建一条静脉通路显然不值得。

危重病人更能体现医护配合的重要性。

假设护士向你汇报某个泵入多巴胺的病人血压偏低，漂亮的做法是床旁看病人、自己调整泵速，血压稳定后告诉护士目前的多巴胺剂量和血压，再回办公室（不要觉得自己干了护士的工作，其实这样你可以很快了解病人对多巴胺的反应，而且更节约时间，也许半个小时就搞定了）。

愚蠢的做法是床旁看病人，然后回来让护士调多巴胺剂量（难道我们的手只会写病历？）。

最糟糕的做法是坐着不动，也不床旁看病人，口头指挥护士增加多巴胺剂量，隔10分钟向你汇报一次。

这样不仅浪费时间，而且对病人不利。

光动口不动手干不好临床工作。

大家都是一个战壕里并肩作战的战友，应该互相体恤。

3．掌握护理技术一句话，护士会做的我们都应该会做。

我们都曾给病人翻过身、拍过背、换过药、吸过痰，配过输液泵，贴过电极片、撕过蝶形胶布。

看别人做10遍不如自己做1遍，只有通过实践才能真正掌握操作技术。

别小看这些活，会干不会干大不一样，眼高手低绝对要不得！举个例子，会吸痰的住院医师就知道万一负压泵故障应该怎么办（检查负压瓶的活塞！）。

如果不会吸痰，你就不会了解这些细节，万一碰上气管插管时需要吸痰而负压又没有，你肯定抓瞎，轻则被上级医师瞧不起，重则可能直接害死病人，这可是实际发生过的事情！再举个例子，一个静脉泵持续报警，护士调了半个小时也不能奏效，只好换一个泵，还是报警，上一班医师看了半天也不明所以。

实际上静脉泵的报警标志“OCC”已经给出了提示，OCC 是occlusion的意思，说明输液管路堵塞。

再看一下恍然大悟，原来输液三通是关闭的，这种情况换十个泵也一样报警。

还有一些实用但常被忽视的问题：对于机械通气的病人，除了关注呼吸机条件外，还要注意插管型号（同样的压力支持，7#和8#插管的气道阻力明显不同）；呼吸机高压报警，潮气量下降，一定要看看管路的集液器是否已经装满，是否冷凝水堵塞管路；静脉泵入药物重要的不是泵入速度（多少ml/hr是没有意义的），而是实际泵入剂量，护士会把浓度写在泵管上，你需要自己计算一下。

4．相互鼓励，相互关心无论是医师还是护士，抢救危重病人都会很辛苦，夜班尤其如此。

相互间肯定和鼓励会让对方倍感欣慰，医护配合也会更愉快。

记得自己刚开始学习气管插管的时候总是不成功，失败了好几次，郁闷无比。

护士们都是设法鼓励我，让我觉得非常温暖。

如果你收了一个传染病病人，第二天交班时应告诉所有人，抽血或输液时做好自我保护，护士小姐们会心存感激的。

有一点值得提醒，不管多么棘手的医患问题，绝不可在病人面前相互指责或埋怨。

在任何时候，面对病人我们都代表整个协和医院，我们必须是一个整体。

如果确实需要讨论甚可能犯低级错误，主治医师也未必总是正确。

面对原则问题，如果上级医师的想法和我们不一致怎么办？毫无疑问，我们应该不折不扣地执行上级医师的指示；但是我们毕竟在临床一线工作，最直接了解病情，因此更应该勇于发表自己的意见，只要有理有据，上级医师一定会考虑我们的建议。

有一次，我在病房抢救一个感染性休克的病人，气管插管时血压下降，PICC输液速度又无法满足要求，需要立即进行液体复苏。

主治医师并没有明确指示，但我还是提出了自己的意见，征得主治医师同意后置入深静脉导管，快速补液后病人血流动力学得以稳定。

后来讨论病情，主治医师明确表态，她缺乏处理危重病的经验，当时确实没有意识到快速补液的重要性，后来查阅文献后才知道我的做法是对的。

我非常敬佩这位主治医师有勇气主动承认自己的不足。

这也说明一切从病人出发才是临床工作的根本，既然我们是一个team，就要互相配合，每个人都贡献自己全部的力量，为病人谋求最大的利益。

四、值班值班的很多问题可以参考《内科住院医师临床手册》，但具体情况还得具体分析。

举例来说，有一次刚上班就听到呼吸机报警，见护士在床旁，还以为吸痰报警，但呼吸机显示氧浓度错误。

护士说已经报警一下午，白班医师看过认为是机器故障，准备换机器。

仔细看报警提示才恍然大悟，原来压缩空气开关没有打开，只能输送纯氧，而设定的FiO2为60%，由于没有压缩空气稀释而无法达到设定浓度，呼吸机这才报警！如果说上面的例子是由于经验不足，有些就是能力问题了：（1）病人呼吸困难，监护显示SpO2 80%，RR 40次/分，住院医师不做任何处理，也不通知总住院医，却叮嘱病人呼吸慢一点，难道病人是癔症？（2）病人休克，血压70/40mmHg，住院医师简简单单地说了句“加快补液速度”就去睡觉了。

一根细细的头皮针能输多快？别忘了叫总住院医呀？抢救车里还有多巴胺和去甲肾上腺素呢！（3）胸痛病人，病程记录写着“……考虑ACS，予西地兰0.4mg 静推……”。

说这些不是为了责怪谁，没有任何一本书能囊括值班时所有可能遇到的问题，关键是要掌握临床决策的方法。

好的方法是：牢记原则（下班后不要忘了读书）＋把握整体病情（需要一定的经验）＋合理的经验性处理（必须在临床实践中提高）。

举例来说，如何判断80/50的血压对病人是否足够？应了解：（1）平时基础血压（160/90mmHg和90/60mmHg 意义明显不同）；（2）心率；（3）尿量，神志和皮温。

这三点虽然很不全面，但简单易行，大多数情况下足以应付。

内科总住院医师是住院医师的坚强后盾，也承担考察住院医师的重要工作。

通常不到半年时间总住院医师就认识了所有的低年住院医师（负责排班的那位所需时间更短），对各人的能力也有了初步评价。

总住院医师的评价标准就是看住院医师处理病人的表现。

什么时候呼叫总住院医师?原则只有一条：遇到问题无法处理或处理困难而需要总住院医师支援，但还是那句话——必须要有自己的想法。

成长比较快的住院医师通常第二年时就很少呼总住院医了，但我在第三年时也曾半夜请示过老总，具体经过可以与大家分享一下。

CCU病人M70，晚8:30突然黑便、呕咖啡样胃内容物，总量约1000ml。

生命体征：BP 120/80mmHg（基础130/80mmHg），HR 80bpm（基础70bpm）。