林 为穿刺点约距锁骨上 武 警 青 海 总 队 医 院 缘2~3横指 b.颈总动脉前外侧 进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠 SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头
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锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV 正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指 武 警 青 海 总 队 医 院 按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与 中线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进 2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。
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锁骨下静脉穿刺置管术
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1）与经颈内静脉臵管相比，成功率较低
2）并发症的发生率较高，特别是气胸 武 警 青 海 总 队 医 院
3）特别适用于颈动脉手术；
4）由于臵管后位臵易固定、病人耐受性好，也
适宜于长期留管或用于大静脉营养。
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锁骨下静脉的解剖
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△锁骨下径路穿刺：
• 试穿确定锁骨下静脉的位臵后，即可换用 导针穿刺臵管，导针的穿刺方向与试探性 武 警 青 海 总 队 医 院
穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位臵后
即可抽得大量回血，此时再轻轻推进 0.1~0.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔 内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推 进。
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选择RIJV穿刺优于LIJV
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 武 警 青 海 总 队 医 院
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△锁骨下径路穿刺：
* 如果以此方向进针已达 4~5cm 时仍不见回血时，不
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要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后 撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在
撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进
针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐 进针。
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● 禁忌证
*
广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍
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* *
*
不合作，燥动不安病人
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* 颈内静脉穿刺置管术
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* 锁骨下静脉穿刺置管术
* 股静脉穿刺置管术
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颈内静脉穿刺置管术
• 肺与胸膜损伤
• 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插 管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无 明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部X线检 查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于 插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可 能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流 管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除 导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。 血胸严重时必须开胸止血。 • 穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。
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成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉 插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系， 严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。 另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应 严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要 措施。
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1）插管时并发症
并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。 • 另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导 管败血症的发生，延长导管留臵时间。 • 为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导 管内。
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中心静脉穿刺臵管后的并发症与处理
中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻 近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验
锁骨下静脉穿刺置管术与中心静脉压测定
武警青海总队医院 汪彩玲
●
概述
概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种 武 警 青 海 总 队 医 院 导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各
种生理学参数，同时也可为各种治疗提供
直接便利路途。――仍是重症病房、大手
术和救治危重病员不可缺少的手段。
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适应证
一、治疗 a. 外周静脉穿刺困难 武 警 青 海 总 队 医 院 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道
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* 穿刺臵管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 武 警 青 海 总 队 医 院 压力不高 c.臵导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.臵导管
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* 固定
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a.粘贴，缝线
b.皮下潜行
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△锁骨下径路穿刺：
* 先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻
* 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮
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肤呈 30°~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上
窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破 胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一 般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。
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● 解剖特征
* 颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉 鞘，全程由SCM覆盖 武 警 青 海 总 队 医 院 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉
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△锁骨下径路穿刺：
• 令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手 固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生
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气栓或失血。 • 将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使 管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则
将导管引入中心静脉后再退出导丝。
• 抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说 明管端位于静脉内。
d. 胃肠外营养治疗
e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）
f. 血液透析、血浆臵换术
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二、监测
a.
武 警 青 海 总 队 医 院 b c
危重病人抢救和大手术期行CVP监测
Swan-Ganz导管监测 心导管检查明确诊断
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三、急救 武 警 青 海 总 队 医 院 a. b 放臵起搏器电极 急救用药
b. 右侧胸膜顶低于左侧
c. 右侧无胸导管
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穿 刺 法
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前路法
定位： a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（ 武 警 青 海 总 队 医 院 即喉结/甲状软骨上缘水平） b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.5~1.0cm。 进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖 指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV
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△锁骨下径路穿刺：
• 取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液
体。
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• 妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。
• 导管放臵后需常规行X线检查，以确定导管的位臵。
• 插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，
以能进入上腔静脉为宜。
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△锁骨下径路穿刺：
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锁骨下静脉穿刺方法
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• 锁骨下径路 • 锁骨上径路
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穿刺方法
一、锁骨下径路
△ 体 位 ： 上 肢 垂 于 体 侧 并 略 外 展 ， 头 低 足 高 15°
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肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 △穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm △皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤 上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可
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后路法：
* 定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进 武 警 青 海 总 队 医 院 针点（锁骨上缘2~3横指） * 进针：针干呈水平位，在SCM的深部，
指向胸骨柄上窝。
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● 操作方法
物品准备 武 警 青 海 总 队 医 院 a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、 生理盐水、局麻药
b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，
被推扁后贯穿
c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁
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* 掌握多种进路
a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 武 警 青 海 总 队 医 院
* 臵管长度
a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm
b.过深，心律失常、影响监测结果
* 要求：
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1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平
2.贴近锁骨后缘
原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm
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二、锁骨上径路
△体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝 武 警 青 海 总 队 医 院 △穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm △消毒铺巾
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