深圳市2012-2013年度医师定期考核业务水平测评
理论考试（延期/免考）申请表

申请时间： 年 月 日
姓 名 性 别 手 机
资格证号码 执业证号码 身份证号码
所属卫生机构 执业年限

理论考试免考原因

住院医师（全科医

师）规范化培训合格
 职称晋升  其 它

理论考试延期原因
 国内进修学习  对外援助  出国留学  病 假  产 假
 其 它

申请人签字 卫生机构 盖章（签字）

注：1、申请表一式两份，报考核机构、市定期考核管理办公室各一份 。
2、免理论考试需提供相关证明材料，申请表及证明材料 报考核机构、市定期考核管理办公室各一份。