(二)医疗组评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题：1.挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。
2.询问该病人的基本情况，真的名称、入住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。
3.观察病历书写的基本情况(1)观察病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名。
(2)错处用双画线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。
(3)病历排序正确。
(4)医嘱书写清楚、准确。
(5)实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。
(6)上级医生修改病历时注明修改日期、签名。
(7)主诊医生在病历中有审核、签名。
4.入院/转科。
(1)在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人质量、护理信息与相关人员进行交流的？(2)询问病人如何入院？1)该住院人是否是转院的？记录在那里可以看到？2)该住院人事从门诊还是急诊收入住院的？记录在那里可以看到？3)在工作中你如何知道某一病人一起有无在本院门诊或住院治疗？4)如何获取门诊病历/既往住院病历？5)如何分配病人的床位？6)若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办？(3)病人转入前需要了解哪些基本信息？(4)病人转院期间的安全由谁负责？(5)你认为病人需要住院时，一般会要向病人或家属做哪些解释工作？(6)病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊？(7)什么特殊情况下可以转科？(8)描述病人入院或转科流程。
(9)病人转入前需要了解哪些基本信息？(10)你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调？(11)医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别？(12)病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录/住院记录是否能及时获得？如何获得？(13)该病人是否是再次入院？是否有书写再次入院记录，是否符合要求？5.有无既往用药情况的记录？尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明？6.在哪里可以看到病人的过敏史？观察是否包括食物与药物过敏。
7.在你工作中如何为有语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺利地得到诊治？8.对入院新病人进行评估时，你主要评估哪些方面的内容？在哪里可以显示你一堆病人进行了这些方面的评估？9.治疗小组医生在病人入院后多少时间内，就初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录？医院的制度对此如何规定？10.如果病人在外院进行了一些与本次入院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗？如果采纳，这些报告会保留在病历中吗？11.病人入院后的诊断、治疗计划是什么？12.在制订治疗方案时病人及家属是否参与？13.首次评估在什么时候完成？14.病人入院后第一天你开出了哪些医嘱？是否开出病人活动方面及饮食方面的医嘱？15.新病人入院后在多少时间内你会救病人的诊断治疗情况与病人/家属进行交流？16.入院后医生如何与病人或其家属沟通？沟通内容包括哪些？17.观察入院记录是否在规定的时间内完成。
18.营养。
(1)有没有对新入院病人进行营养筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎样的？(2)如果你发现病人有营养会诊需求，由谁决定向营养师提出申请？(3)你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项？(4)什么时候需要请营养师会诊？(5)对筛查发现存在营养风险的病人，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方？(6)营养师的会诊在哪里？(7)营养会诊的时间有何规定？(8)营养液开封后，如不能一次用完，怎么办？(9)饮食医嘱应考虑哪些需求？(10)观察肠内营养剂的使用，肠内营养剂保存是否合理。
19.康复。
(1)有没有对新入院病人进行康复筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎样的？(2)如果你发现病人有康复会诊需求，由谁决定向康复师提出申请？(3)对筛查发现存在康复需求的病人开出会诊，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方？20.你如何发现入院新病人是否存在疼痛问题？采取什么措施？21.对在院病人你有无关注病人的疼痛问题？22.在该病区注意的哪些特殊病人需要为其提供个性化的评估？23.你对病人进行健康教育吗？有证据表明你为病人提供了教育吗？24.出院计划。
(1)对于新入院病人，医生是否提前指导病人有关出院计划的安排。
(2)出院计划包括哪些因素？(3)是否与病人/家属交流出院计划或所要转入的医院？25.医生为处于急性期的患者每天进行评估吗？26.医院对病情稳定的病人、病重患者、ICU(重症监护室)病人的评估频率。
27.医院制度规定哪些病人或哪些情况下病人的评估可少于每天一次？28.医嘱。
(1)假如你在开医嘱时把1床医嘱开成2床病人，护士已经根据你的医嘱给2床病人使用了某种药物，在第二天查房时查房时你发现开错了病人，你会如何处理？(2)医院对口医嘱的使用有何规定？(3)医院对电话医嘱的使用有何规定？29.药物。
(1)是否询问病人药物、食物等过敏情况？记录在哪里？有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用？(2)医院内允许病人自备和自理药吗？如允许这么做，你如何确保安全地使用这些药物？(3)在医院内允许使用药物样品吗？如允许，你有书面的制度和规程吗？(4)病人因胆囊炎、胆石症入院准备手术，患者有高血压病史并一直在家服用复降片，这次入院后病人希望能继续使用复降片，作为病人的主管医生你该怎么办？(5)描述你如何监测药物疗效。
(6)在第一次给病人用药时，你会对药物疗效进行监测吗？(7)查看知情同意书中是否表明病人享有的隐私、保密和安全的权利。
(8)查看在所有病人参与科研、调查或临床试验的知情同意书中是否包括下列信息：1)给予知情同意医生的姓名。
2)知情同意书签署的日期。
3)预期治疗效果。
4)可能的不适合风险。
5)其他可供选择的治疗方案。
6)必须遵循的程序。
7)拒绝/终止研究和继续治疗的权利。
31.检查。
(1)询问该病人做过哪些诊断性检查，查看病人所做过的诊断性检查的证据，化验单粘贴整齐、无缺失。
(2)请解释开出某项检查的理由。
(3)当你在给病人开出某项检查前，你给病人做了哪些评估？(4)检查科室能获得哪些相关的病人信息？(5)在你开出某一项检查申请单后经过多少时间可以得到报告？出报告时间是否及时，能否满足临床需要？医院制度对此是如何规定的？(6)检查结果送到病房后谁会去看这个检查结果？(EKG 心电图检查)(7)假如你经管的一个病人很烦躁，但由于病情需要，该病人必须尽快完成MRI检查以明确诊断，你该怎么办。
(8)哪些特殊检查和治疗需要取得患方书面知情同意，向其告知并解释哪些内容？由谁来告知？哪些情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权？是否有相关记录？重症、急诊病人无家属时，如何处理？(9)你有没有告诉病人检查注意事项方面的事宜？(10)病人到其他部门检查时，如何传递病历？32.医生资质(1)有没有病人在病房做操作时，需要镇静？你是否具有镇静操作的权限？(2)具有什么资格的人员能开TPN(肠外营养)医嘱？(3)具有什么资格的人员能开化疗医嘱？(4)具有什么资格的人员能开三线抗生素医嘱？(5)值班医生资质如何规定？(6)主诊医生资质如何规定？33.在工作中是否遇到同质服务方面的问题？比如：不同科室收治的化疗病人/DM(糖尿病)病人，他们接受到的服务是否与收住肿瘤内科/内分泌科的病人相同？34.出现了MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)病人，如何处理？包括病历记录、上报、隔离措施。
35.锐器刺伤后如何处理？36.急救。
(1)该病人是否发生过抢救情况？(2)是否有相关的抢救记录？查看抢救记录是否及时、详细，符合规范，时间具体到分。
(3)当一位病人在病房发生心脏问题或呼吸停止，怎么办？(4)医院的急救号码是多少？如何呼叫抢救小组？(5)病房有抢救设备吗？(6)病人的主诊医生是否参与急救？(7)在病人急救过程中，你听从谁的指挥，病人的主诊医生还是其他医生或麻醉师？(8)病人/家属拒绝接受/要求终止治疗时，治疗小组医生如何处理？37.有没有年龄小于14岁的儿童病人？38.护士发现病人病情发生紧急变化，传呼谁？39.你是如何将病人交给下一班的医生？40.安全不良事件的分类及上报流程。
41.值班期间医疗事务处理上报程序？42.会诊。
(1)会诊人员资质。
(2)普通会诊在多少时间内完成？(3)急诊会诊在多少时间内完成？(4)如医生没有按时完成会诊，病人/家属催医生会诊，你如何处理？43.哪些是需要讨论的疑难病例与危重病例？44.死亡病例讨论规定在什么时间内完成？45.若病人家属对死因有疑义，应如何处理46.所有择期手术都要有术前讨论吗？47.高风险病人。
(1)哪些是医院规定的特殊/高危病人？(2)如果病人告诉你，他被人虐待，你应如何处理？(3)医院对儿童、残疾人、老年人、昏迷病人、精神或情绪异常的病人等弱势人群，予以哪些特别关注，确保他们的安全？(4)有自杀倾向的病人应注意什么？(5)病人记忆力下降，有哪些特殊的护理要求？48.重病人转运？(1)哪些是重病人转运？(2)转运重病人前按需要做好哪些准备工作？(3)哪些情况下禁止转运？49.约束。
(1)谁决定病人使用约束具/谁有权利给病人使用约束具？(2)使用约束具的指征。
(3)约束具主要有哪些？(4)使用约束具的注意点。
50.病人权利和教育。
(1)病人隐私和信息保密，观察：1)病人的病历记录是否到处乱扔，是否放在指定的位臵。
2)医生离开计算机有没有退出病人界面。
3)治疗操作时，有没有拉上围帘。
4)有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病情或病人信息。
5)有没有与病人治疗小组无关人员谈论病情。
6)治疗小组成员有没有在病房内高声交流病情或交换意见。
(2)病人有哪些方面的权利？医院如何告知病人和家属？医院员工是否接受过相关培训？(3)医护人员如何意识到终末期病人的特殊需求？给予病人/家属什么教育？(4)病人中有宗教需求，你如何处理？病人/家属要求在床边为病人举行某种宗教仪式时你怎么办？(5)医院对病人有满意度测评吗？其中是否包括维护患方权益的内容，如何进行改进？(6)医院对开展实验性临床医疗有无审核管理程序，如何保护患方隐私，如何维护患方权益？51.发现病人很久不在病房，你应如何处理？医院有无相关制度？病人走失上报的顺序。
52.医院对病人拒绝治疗的规定，是否有记录，记录在哪里？53.病人死亡后，医生填写哪些资料？54.血液及血液制品管理。
(1)谁填写《临床输血申请单》？观察输血申请单填写是否完整，有无主治医师核准签名。
(2)观察是否在病程记录中注明输血指征。
(3)有关输血知情同意如何实施？是否告知必要性、风险、利弊和替代方案？(4)疑为溶血性或细菌性污染输血反应，怎么办？(5)输血前检查哪些指标？输血前是否进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒等传染病检查？(6)输血速度如何？(7)哪些情况下血库不得发血和接受血？55.医院规定哪些为高风险医疗服务项目？56.出院/转院(1)病人转院期间的安全谁负责？(2)有没有给病人提供有关出院后持续治疗的信息，以及如何获得？(3)如果你在评估病人出院需求时，病人提出在出院时能否帮助解决交通工具？你如何解决？(4)出院小结要几份？怎么分配？(5)观察出院小结内容是否完整？(6)在病人转院或出院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的？(7)如何与接受转院病人的医院沟通转院计划，记录在哪里？(8)描述病人转院或出院流程。