分部工程验收质量核备表
编号：（分部工程的编号—对应项目划分）
工程项目名称
单位工程名称
分部工程名称
项目法人
监工程质量与安全监督站：
我单位已于年月日组织完成本分部工程验收，工程达到设计标准，档案资料（齐全；基本齐全），验收遗留问题（无；已落实处理方案），工程验收质量等级为（合格；优良），现申请予以核备。
2、除第3项单元工程质量评定表和第5项质量检测报告外，其余资料质监站将在核备时留存原件。
项目法人技术负责人：
项目法人：（公章）
年月日
备案资料目录：
1、分部工程验收鉴定书；
2、分部工程质量评定表；
3、单元工程质量评定表；
4、重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表（含地基验槽签证表）；
5、工程质量检测报告；
6、施工质量缺陷备案表。
核备
意见
（公章）
年 月 日
核备经办人
监督机构负责人
说明：1、本表一式四份，质监站、建设单位、施工单位、监理单位各一份。