了解
糖尿病流行病学特征
全球糖尿病流行趋势：2007－2025（百万）
Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF 2006
中国糖尿病发病率
中国2型糖尿病防治指南（2010年版）
中国成年人有 9240万糖尿病!
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
9.7
<6.0%
增加等不良反应； 勿需降糖药物干预者； 糖尿病合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病
<6.5% <7.0%
<65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病； 糖尿病计划妊娠 <65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；
≥65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期>15年；
胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠
糖尿病患者分层管理：HBA1c控制目标
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人类进化－进食方式改变
少食多餐 或 数日一餐
一日三饱餐
糖尿病危险因素



城市化、老龄化 生活方式改变（饮食、运动） 超重肥胖增加 胎儿及新生儿营养不良 中国人的易感性 自身免疫、病毒感染、药物等
预防为主，防治结合
健 康 中 国
我国心脑血管疾病、糖尿 病等慢性疾病患者约2亿, 而且仍持续上升
生活方式干预
一线药物治疗
生活方式干预 二甲双胍
主要治疗路径 备选治疗路径
a糖酶抑制剂或胰岛素促泌剂
二线药物治疗
胰岛素促泌剂 或 a糖苷酶抑制剂
噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂
三线药物治疗
基础胰岛素 或 预混胰岛素 或 a糖酐酶抑制剂或胰岛素促泌剂 或 GLP-1受体机动剂 噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂
医疗为主
防治保健一体化
多方位全科医学教学
以传统教学方法为基础 引入全科医师角色 借鉴PBL 教学模式（以问题为基础，以学生 为主体，以教师为导向） 课堂上展示全科医师工作情景 对典型案例进行重现 希望同学们学到《糖尿病全科医学处理》的精髓， 对全科医学服务有一个直观的印象

第一节 糖尿病全科医学服务
Ramlo-Halsted & Edelman. Clinical Diabetes,2000;18:80–85
糖尿病二级预防




控制血糖、 控制血压 控制血脂 控制体重
手段：定期监测心、肾、眼、神经、 血管、血生化等指标
糖尿病的三级预防

减少糖尿病致残率和死亡率 改善糖尿病人生活质量 针对不同并发症进行积极治疗，预防急 性并发症、减缓慢性并发症进展
HBA1c水平
适用人群
已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危； ≥65岁，预期生存期5~15年；
≤7.5% <8.0%
≥65岁或恶性肿瘤预期生存期<5年；
<9.0%
低血糖高危人群； 执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等； 医疗等条件太差；
2010 CDS T2DM防治指南
如血糖控制不达标 (HbA1c>7.0%), 则进 入下一步治疗
9
Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2012. Diabets Care,march 6,2013
糖尿病治疗的负担日益显现
2010年占全国医疗总开支的13%
单位：亿元
IDF Diabetes Atlas, 4th Edn. 2009, Brussels, Belgium. 10
2型糖尿病控制目标---2010CDS
检测指标
血糖（mmol/L)空腹 非空腹 HbA1c(%) 血压(mmHg) HDL-C （mmol/L)男性 女性 甘油三酯（mmol） LDL-C （mmol/L)未合并冠心病 合并冠心病 体重指数(kg/m) 尿蛋白/肌酐比值 或：尿蛋白排泄率 主动有氧活动（分钟/周）

转诊住院的指征



合并急性并发症：酮症、高渗、低血糖 新诊断糖尿病：尤其青少年 血糖控制差、妊娠糖尿病 需改换胰岛素治疗或强化治疗病人 慢性并发症进展，需治疗 合并重症感染、急性心脑血管病变 糖尿病足、外伤 方式：双向转诊
全科医师 在糖尿病教育和康复中作用

糖尿病患者教育（治疗基础） 生活方面指导（饮食、运动、婚姻生育） 心理疏导（抑郁、紧张、恐惧） 慢性并发症康复治疗（大血管病变、肾 病、眼病、神经病变、糖尿病足）
4:00
8:00
起始胰岛素方案的选择
餐时胰 岛素
基础胰
岛素
预混胰
岛素
起始选择?
实现安全平稳达标软着陆
达标
早期治疗
细化血糖达标
安全联合用药
心血管收益
对特殊人群不必勉强达标
社区重症糖尿病人管理
双向转诊---转诊指征？ 住院指征？
情景再现



糖尿病合并急性并发症病案 借鉴PBL教学方法 简述重症糖尿病人初步诊断与处理 掌握双向转诊指征、流程 全科医师与同学参与
空腹血糖 mmol/l 7.0糖尿病 糖调节受损来自6.1正常糖调节
负荷后2小时血糖 mmol/l
7.8
11.1
2型糖尿病的自然病程
正常
糖代谢异常
IGT*
糖尿病 糖尿病进展
胰岛素抵抗 餐后血糖
胰 岛 素 浓 度
空腹血糖
-细胞 功能障碍
微血管病 大血管病
*IGT=impaired glucose tolerance
4.5 2.5 0.7 1980 1995 2002 发病率％ 2008
糖尿病的危害—高医疗费用，劳动力严重损失
国外在直接花费方面
2012 年 美 国 用 于 糖 尿 病 的 花 费 是 2450 亿 美 元 ， 其 中 1760 亿 为 直 接 的 医 疗 消 费 ； 690 亿 为 间 接 的 花 费 。 较 2007年的1760亿美元增加了43%。
全科医学服务特点

全科医学提供以人为中心的病人照顾 糖尿病是慢性终身性疾病 病变涉及全身各组织器官 并发症涉及多学科
需提供连续性、综合性、协调性、个体化、人性化医 疗保健服务
糖尿病 需要全科医学服务 ！！！
重点！
全科医师 在糖尿病预防中的作用
掌握
糖尿病病因
遗传
环境 各类 糖尿病
四线药物治疗
基础胰岛素+餐时胰岛素 或 每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素或预混胰岛素
各类口服抗糖药的作用部位
胰腺 ↑非磺酰脲 类 ↑磺酰脲类 胰岛素分泌受损
肠
道 ↓a 糖 苷 酶 抑 制 剂 肌 肉 脂 肪
高血糖
肝脏 ↑HGP ↓二甲双胍 ±噻唑烷二酮 类
↓葡萄糖摄 ↑二甲双胍 取 ↑噻唑烷二酮类



糖尿病防治的五架马车
健康教育与管理
饮食疗法 定期监测 运动疗法
药物治疗
糖尿病患者的营养原则


保证营养、控制体重，利于血糖稳定 控制全日总热量（按标准体重计算每日总热量） 营养成分分配合理 碳水化合物 55-65% 脂肪 25%-30% 蛋白质 15% 三餐分配：早1/5，中2/5，晚2/5 限制饮酒、低盐、可用甜味剂(山梨醇和果糖) 了解掌握食品交换法、注意个体化
2013 ADA 主席致辞 “直面糖尿病的山呼海啸”
患病率：2010年为14%，预计到2025年将上升至23% 全球估计有
4.39亿人受糖尿病困扰
“直面糖尿病高发的山呼海啸，是每 一位糖尿病医生不可推卸的职责。”
糖尿病的直接医疗成本正以每年8%的速度增长。20072012年，医疗成本从174亿美元跃升至245亿美元。
“ 2020” 战 略
“健康中国2020”战略是 以提高人民群众健康 为目标，坚持预防为 卫生
主，防治结合的方向
卫生部部长 陈竺
遗传因素我们无法改变，
改变环境危险因素是我们的责任
！
糖尿病一级预防

纠正危险因素


筛查重点人群
关注糖尿病前期人群 重视餐后高血糖
糖调节受损（IGR)
任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态
家庭病床病史



患者，王**，女性，79岁 发现反应迟钝一天。 有糖尿病史10年，平时服用达美康1粒 BID，控制在空腹8mmol/l左右。有高血 压病史10年。有脑梗死病史，长期卧床。 家属反映患者前2天因受凉后出现咳嗽 咳黄痰，自行服用棕色合剂。昨晚起开 始进食减少，反应迟钝。
体格检查
中华医学会糖尿病学分会 中华医学会糖尿病教育与管理学组 2013.8
何为同伴支持


基于分享相似经历及个人经验性知识的 支持性帮助 同伴支持优点: 协助患者把治疗融入生活 社交与情绪的支持 低成本、灵活的方式 补充正规医疗系统

确认处理现患问题-----核心任务

持续性问题管理----靶器官损害筛查
预防性照顾----危险因素防控 改善求医遵医行为---自我管理


重点！
全科医师 在糖尿病诊治过程中的职责
掌握
在导入专科诊疗前全科医师职责

早发现（危险因素） 早诊断（血糖监测）

家族史
临床症状
高危因 素
诊断标准
糖尿病分型


情景再现

全科医师角色进入 典型案例的重现 全科医疗社区工作流程 全科医师与同学参与
初诊糖尿病患者在社区的处理


建立糖尿病管理卡 相应体格检查及并发症筛查 病情分级及确定管理层次 制定治疗方案 定期随访 健康宣教 危险因素的控制