编号:
《动物防疫条件合格证》
年检申请表
单位名称
申请日期
单位名称
法定代表人
（负责人）
姓 名
联系电话
身份证号
养殖场地址
建场时间
饲养畜禽品种
办证时间
现存栏畜禽数量
代码编号
年出栏畜禽数量
出栏动物是否
申报检疫
□是□否
引种是否申报
检疫审批
□是□否
防疫消毒设备
是否使用正常
□是□否
Hale Waihona Puke 粪污处理设施是否使用正常□是□否
养殖档案
是否建立
□是□否
养殖场布局
是否有变动
□是□否
防疫制度
是否上墙
□防疫免疫制度 □消毒制度 口疫情报告制度口
检疫申报制度 口进出人员管理制度
随附材料
1•年度养殖档案；
2•《动物防疫条件合格证》正、副本原件。
申请人承诺
养殖场负责人对提交的年度审核信息及相关材料的真
实性负责。
负责人（签字/盖章）：
年月日
审核人签字
乡镇畜牧兽医站现场审核人签字（盖章）：年月日
乡镇政府（区管委会）负责人签字（盖章）：
年月日