详细通讯地址 邮政编码
学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门
经办人签字： 单位名称：
联系电话
（区号）－
。 。 。 。 。
（加盖公章） 年月日
附件二：
湘潭大学家庭经济困难学生认定申请表
学
姓名
生
本 身份证号码 人
基
本 学院
情
况 学号
性别
出生年月
政治面貌
班级 联系电话
家庭人均 年收入
民族 元
学 生
陈 述
申 请
认 定
理 由
注：可另附详细情况说明。
学生签字：
年月日
. 家庭经济一般困难 □
民
推
陈
主
荐
. 家庭经济特殊困难 述
评
档
理
议
次
□
由
. 家庭经济不困难 □
评议小组组长签字：
年月日
经评议小组推荐、 本院认真审核 后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。 调整
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不 同意工作组和评议小组意见。调整为：
附件一：
湘潭大学学生及家庭情况调查表
学院：
班级：
学号：
学 生 本 人 基 本 情 况
家庭通
讯信息
姓名 身份证号码
家庭人口数 孤残
□是□否
性别 单亲
出生年月 政治 面貌 毕业 学校
□是□否
入学前 户口 个人 特长
烈士子女
民族 □城镇 □农村
□是□否
详细通讯地址
邮政编码
姓名
年龄
与学生 关系
联系电话 工作（学习）单位
（区号）－ 职业
年收入 （元）
健康状况
家
庭成
员 情
况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
影响家 庭经济 状况有 关信息
家庭遭受自然灾害情况： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 其他情况：
。家庭遭受突发意外事件： 。家庭欠债情况：
学生
签
学生
家长
章
本人
或监
护人
民政部 门信息
为 学
。
校学生
。
认
定
院
决
意
定
工作小组组长签字：
资助工 作领导 小组意
负责人签字：
见
见
年月日
年月日 （公章）