新特药申请表商品名剂型规格
医保类型甲类
招标类型
中标品种中标价格乙类非中标品种非中标价自费中标编码：
生产企业
业务联系人联系电话
主要用途与适应
症
与本院同类药品
比较情况
建议淘汰品种
药物性价比
申请人（临床医师）签名：年月日
临床科室意见
临床科室主任签字：年月日
药剂科意见
科室主任签字：年月日
医院药事
管理委员
会意见
业务院长签字：年月日
集团药管部意见集团主管领导审批
填表要求：字迹工整清楚，填写完整，对填写不完整的不予以受理。

备注：申请人申购产品,如在三个月发生产品滞销等现象,所剩产品直接由申请人负责清货,无法清货的直接扣除申请人绩效。

新药、特药形式筛查（评审）
1.合法经营：□营业执照□许可证□委托书□身份证□GMP（GSP）证
2.报备文件合法：□新药证书□生产批件□批准文号□注册商标批件□包装□标签说明书□价格批准文件
（□企业□国家零售价：实价：扣率％：）
3.质量文件齐全：□《药品质量保证书》、□法定质量标准、□法定检验报告
4.是否有失效的证书、批件等文件：□有□无；与年月日补其。

5.品种费别等：□自费、□甲类、□乙类、□（）线抗菌药物、□招标品种
6.查HIS系统同类品种名称与规格：
结论：□符合要求□资料不齐全□不能提供有效资料
签名：年月日
优选品种：①医保品种；②质优价廉；③仿制药质量标准有提高；④优选国家批准的新药，“增加规格的品种”次选；⑤与医院有长期合作且未发生过任何不良事件的。

严控品种：①质量标准有缺项的。

②药名、外观与医院的同类品种极其相似，易混淆的；
③辅助药品、同类品种多的。

④严格管理的二～三线抗菌药物。

不采用品种：①曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种；②疗效不确切，作用机理不清楚的；③国家通报有严重不良反应；④外国禁用的；⑤厂家、业务人员或供应商在我院有不良记录。

结论：□是优选品种第项；□是严控品种第项；□是不采用品种第项
签名：年月日。