河北省农村义务教育阶段家庭经济困难学生
资助申请表
学校名称：县学校年月日
学生
情况
姓名
性别
出生年月
学籍号
民族
是否
孤儿
是否残疾
所在年级
家庭住址
家庭
情况
家庭总人口数
劳动力人数
上学人数
适龄未上学或辍学人数
家庭年人均纯收入(元)
家长(监护人)姓名
与申请人关系
资助
情况
资助方式
资助资金(元)
合计
财政补助
社会捐助
学校减免
其他
免费提供教科书免杂费补贫困寄宿学生生活费扶志班
总计
资助
原因
审核
意见
村(居)委会审核意见：
负责人签字：
单位公章：
年月日
学校审核意见：
负责人签字：
单位公章：
年月日