年月日年月日
基地名称备ຫໍສະໝຸດ 号名称规格数量
批号
调出单位
调出日期
总数：（千克）
制表人：日期：
收购
单位意见
经核查，上述茶叶来自经检验检疫机构备案的茶叶种植基地。
收购单位(盖章)：
收购人员：年月日
检验检疫机构
意见
审核人员：日期：
注：（1）本证明书一式4份，1份存种植基地，1份存供货企业，2份交收购单位（其中1份随附报检，1份收购单位留存）。
出口原料供货证明书
编号：
兹证明：
因业务需要，本单位同意向xxxxxxx有限公司提供下列出口茶叶原料，下表所列原料全部产自我单位申请备案的出口茶叶种植基地，生产符合《出口茶叶种植基地备案条件和要求》。如有虚假或安全卫生问题，本单位及下列原料涉及的备案基地愿承担相应法律和经济责任。
供货单位签名：收购单位：
（2）出口企业(盖章)指本证明书所列茶叶种植基地的备案申请单位。