甲方：

乙方：

为加强与基层卫生服务机构及上级医院的医疗技术协作与业务交流，合理利用卫生资源，实现大病在医院、小病在基层的工作目标，为患者提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊及技术指导合作关系，就开展以上工作，达成如下协议：

一、甲方责任：

1、医生要熟悉转诊单位的基本情况。

2、协助病人选择合适的治疗方案。

3、遇有符合下转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议单位，不得索取任何费用；

4、下转病人要填写《酒泉市中医院双向转诊单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况及下一步的治疗康复计划，由经治医师签字并加盖公章；

5、定期派出专家到协议单位进行巡诊。免费接受乙方派出的医护人员进修培训；免费到乙方开展健康教育、保健咨询。

6、要将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策辑印成材料，发至协议单位，方便乙方转诊。

二、乙方责任：

1、建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作。

2、上转病人时要填写本单位双向转诊单，注明患者的治疗情况，加盖公章（或诊断专用章）。

3、对甲方下转来的病人要认真进行登记。

4、对甲方下转来的患者实行“绿色通道，优先服务”；

5、实行资源共享，对甲方下转来的患者不作不必要的重复检查。本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。

附件：1、酒泉市中医院双向转诊指征

2、酒泉市中医院双向转诊流程

3、双向转诊(上转)、(下转)单

4、双方单位主要负责人联系表

甲方：(公章）乙方： (公章）甲方负责人签名：乙方负责人签名：日期：日期：